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Tratado de Actualización en Psiquiatría - Fascículo 19

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Trastornos somatomorfos - Autor: Dr. Daniel Abadi

Trastornos somatomorfos

Trastornos somatomorfos // Trastorno de dolor mista inglés del siglo XIX Henry Maudsley para retomar la dimensión de algún modo reactiva (más allá de la obvia predisposición) de este cuadro. Dice: “The sorrow that has no vent in tears makes other organs weep” (La pena que no encuentra desahogo en las lágrimas hace llorar a otros órganos”) (16). Factores asociados a un peor pronóstico incluyen: gravedad de los síntomas, comorbilidad psiquiátrica y neuroticismo que incluye inestabilidad afectiva, vulnerabilidad interpersonal. En cambio, factores de buen pronóstico son: comienzo agudo, comorbilidad médica, poco o ausente beneficio secundario eventual (5). Desde el punto de vista de lo cognitivo, un estudio consignó que existe peor evolución en pacientes que somatizan, que amplifican sus sensaciones corporales y que tienden a atribuir síntomas ambiguos a sus enfermedades (54). Tratamiento El tratamiento estrictamente psiquiátrico es de importancia pero, como sucede con los trastornos somatomorfos en general, es también de vital importancia el vínculo y la modalidad de trabajo que el médico de cabecera pueda tener con el paciente, ya que entre otras, cosas, suelen ser pacientes cuya conciencia de enfermedad psiquiátrica es fluctuante y sus preocupaciones somáticas son intensas y muchas veces requieren perentoria atención. Entonces resulta importante el trabajo en equipo con el médico de cabecera y los especialistas, así como también formar a los médicos para la atención de este tipo de trastornos. Muchos autores (36, 40) remarcan que, de no existir una actitud de contención, explicación, compromiso y que dé seguridad al paciente, no hay chances de que otros tratamientos más específicos funcionen. Resultan de importancia, entonces, 1) generar un vínculo de confianza, 2) tomar una detallada historia del padecimiento, además de los datos que se pueden obtener de esta manera, el paciente se sentirá escuchado y comprendido cuando el médico psiquiatra o general toman tiempo y ahondan en su problemática; tengamos en cuenta que muy probablemente estos pacientes ya atravesaron varias instancias en las que sintieron el rechazo, la descalificación y la crítica frente a los síntomas que presentaron), 3) instruir al paciente acerca de su padecimiento hipocondríaco: algunos recomiendan libros escritos desde la perspectiva del paciente, 4) explorar estresores que puedan tener relación con la aparición, el sostenimiento o el agravamiento de los síntomas permite tomar recaudos y dar consejos adecuados acerca del diario vivir del paciente, permitiento entender más la enfermedad y ayudar al paciente a desarrollar un mayor insight al ver las variaciones de sus síntomas y la relación de estos con factores no estrictamente orgánicos. Se transcriben a continuación una “lista de pautas” confeccionada por Starcevic y posteriormente adaptada en el texto de Kaplan & Sadock's: “Comprehensive textbook of Psychiatry”, tendientes al abordaje efectivo de estos pacientes. Tabla 6 // Pautas para el manejo psiquiátrico de pacientes con hipocondría Detallado examen de la historia clínica y los antecedentes. Aceptación del paciente, de la “legitimidad” de sus quejas y síntomas. Marcar visitas frecuentes con objetivos definidos. Usar un lenguaje claro evitando los términos ambiguos. Proveer información relevante y explicaciones. Promover que el paciente adopte una actitud de responsabilidad respecto de su tratamiento. Modificar la atención desde los síntomas físicos intentando subrayar los problemas psicológicos y sociales y focalizarse en las capacidades del paciente. Adoptar un estilo seguro de una manera propia para cada tipo de paciente. Llevar a cabo exámenes adecuados con una adecuada explicación. Adaptado de Starcevic V. Reassurance in the treatment of hypochondriasis. En: Lipsitt D, Starcevic V, eds. Hypochondriasis: Modern Perspectives on an Ancient Malady (4) (55). Terapia cognitivo-conductual Junto con una adecuada psicoeducación parece ser, en función de algunos estudios no controlados, eficaz. Abordaje psicodinámico No existen estudios controlados al respecto. Su enfoque será coincidente con el modelo de enfermedad que propone el psicoanálisis para entender este trastorno y se orientará, así, a indagar sobre las fantasías inconscientes que subyacen a los síntomas, preocupaciones y temores, por ejemplo autopunitivos, de temor a la autonomía, etcétera. Abordaje farmacológico Tanto los ISRS como los antidepresivos duales mostraron su utilidad en el tratamiento de esta patología. Existen trabajos controlados en los que esta eficacia se constata con nefazodona y fluvoxamina (56) (57). La terapia electro-convulsivante (TEC) mostró eficacia en casos aislados que fueron reportados y existe el antecedente de su uso en la década de 1960 con buenos resultados. Hoy se reservaría para pacientes con cuadros muy graves, “consumidos” por su patología y resistentes a otros tratamientos (58). Trastorno de dolor Definición Palabras clave Dolor, nocicepción, dolor y cognición, dolor y cultura, aspectos interpersonales, sobreinvestidura, antidepresivos. La Guía Latinoamérica para el Diagnóstico Psiquiátrico plantea: “La queja principal se refiere a un dolor persistente, grave y angustiante, que no puede ser totalmente explicado por un proceso fisiológico, ni por un trastorno físico y que se produce en asociación con conflictos emocionales o con problemas psicosociales Sciens Editorial Tratado de Actualización en Psiquiatría 19

CAPÍTULO XV Trastornos somatomorfos // Criterios diagnósticos suficientes como para concluir que son los principales factores causales”. El síntoma es, además, el foco de atención. Este síntoma también es lo suficientemente importante como para ser objeto de atención clínica. Una cosa que diferencia al DSM III del IV y IV-TR es que el clínico (y/o el investigador) no debe juzgar si el dolor es inapropiado o excesivo, sino si el factor psicológico está presente como componente importante del cuadro ya sea en su causa, en su mantenimiento, o haciéndolo más grave. Al mismo tiempo, el cuadro ha de ser lo suficientemente grave como para producir deterioro funcional y/o importante malestar. Criterios diagnósticos Los criterios del DSM IV-TR (6) para el diagnóstico se presentan en la tabla 7. Los subtipos diagnósticos tienen relación con el rol que juega el factor psicológico en el cuadro y con el tiempo de evolución según el cual si el cuadro lleva menos de seis meses de duración, será agudo, y si lleva más de seis meses, crónico. Resulta de importancia para su codificación, según el DSM, tener en cuenta que la presencia de enfermedad médica deberá codificarse en el Eje III y que en ocasiones los factores psicológicos que acompañan o son responsables de este cuadro tienen la entidad suficiente para ser consignados en el Eje I ó II. Nosografía comparada La CIE-10 junto con su versión latinoamericana la GLADP, presenta como categoría diagnóstica similar el trastorno somatomorfo de dolor persistente. En la CIE- 10, al igual que como sucedía con el DSM III, la participación del aspecto psicológico aparece como causal, únicamente y no como en el caso del DSM IV y IV-TR en donde se consigna tanto el aspecto causal como también el papel desempeñado por este factor en agravar y sostener en el tiempo el cuadro. Se diferencia además por establecer un tiempo de 6 meses como necesario para el diagnostico. A su vez, la CIE-10 excluye de la categoría, dado que los clasifica en otro apartado, a aquellos trastornos derivados de tensiones musculares, como las cefaleas tensionales, los dolores de espalda y otros (8). El subcomité de taxonomía de la Asociación Internacional para el Estudio del Dolor planteó un sistema de diagnóstico en cinco ejes para categorizar el dolor según: 1) región anatómica; 2) órgano-sistema; 3) características temporales del dolor y patrón de ocurrencia; 4) el estado del paciente en cuanto a intensidad y tiempo desde que comenzó el dolor; 5) la etiología. Este sistema de cinco ejes pone su atención primariamente en las manifestaciones físicas del dolor. Deja para los factores psicológicos la posibilidad de consignarlos en el eje 2 considerando el trastorno mental como el sistema u órgano afectado o en el 5 en el que se puede consignar el origen psicológico del síntoma (59). Si bien existen escalas para determinar la calidad y gravedad del dolor, que permiten darle fiabilidad al Tabla 7 // Trastorno por dolor. DSM IV T TR. Código F45.4 A. El síntoma principal del cuadro clínico es el dolor localizado en una o más zonas del cuerpo, de suficiente gravedad como para merecer atención médica. B. El dolor provoca malestar clínicamente significativo o deterioro social, laboral o de otras áreas importantes de la actividad del individuo. C. Se estima que los factores psicológicos desempeñan un papel importante en el inicio, la gravedad, la exacerbación o la persistencia del dolor. D. El síntoma o déficit no es simulado ni producido intencionadamente (a diferencia de lo que ocurre en la simulación y en el trastorno facticio). E. El dolor no se explica mejor por la presencia de un trastorno del estado de ánimo, un trastorno de ansiedad o un trastorno psicótico y no cumple los criterios de dispareunia. Especificar el tipo: Trastorno por dolor asociado con factores psicológicos: se cree que los factores psicológicos desempeñan un papel importante en el inicio, la gravedad, la exacerbación o la persistencia del dolor (si hay una enfermedad médica, ésta no desempeña un papel importante en el inicio, la gravedad, la exacerbación o la persistencia del dolor). Este tipo de trastorno por dolor no debe diagnosticarse si se cumplen también los criterios para trastorno de somatización. Trastorno por dolor asociado con factores psicológicos y con enfermedad médica: tanto los factores psicológicos, como la enfermedad médica, desempeñan un papel importante en el inicio, la gravedad, la exacerbación o la persistencia del dolor. Especificar (para ambos tipos) si: Agudo: duración menor a 6 meses. Crónico: duración igual o superior a 6 meses. Nota: el trastorno siguiente no se considera un trastorno mental y se incluye aquí únicamente para facilitar el diagnóstico diferencial. Trastorno por dolor asociado con enfermedad médica: la enfermedad médica desempeña un papel importante en el inicio, la gravedad, la exacerbación o la persistencia del dolor (si existen factores psicológicos, no se estima que desempeñen un papel importante en el inicio, la gravedad, la exacerbación o la persistencia del dolor). El código diagnóstico para el dolor se selecciona sobre la base de la enfermedad médica asociada si se conoce ésta o a la localización anatómica del dolor si la enfermedad médica subyacente no está claramente establecida: por ejemplo, M54.5 Dolor lumbar [724.2], M54.3 Dolor ciático [724.3], R10.2 Dolor pélvico [625.9], R51 Cefalea [784.0], R51 Dolor facial [784.0], R07.4 Dolor torácico [786.50], M25.5 Dolor articular [719.4], M89.8 Dolor óseo [733.90], R10.4 Dolor abdominal [789.0], N64.4 Dolor de mama [611.71], N23 Dolor renal [788.0], H92.0 Dolor de oídos [388.70], H57.1 Dolor de ojos [379.91], R07.0 Dolor de garganta [784.1], K08.8 Dolor de dientes [525.9] y N23 Dolor urinario [788.0]. 20 Dr. Daniel Abadi

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