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Tratado de Actualización en Psiquiatría - Fascículo 19

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Trastornos somatomorfos - Autor: Dr. Daniel Abadi

Trastornos somatomorfos

Trastornos somatomorfos // Cuadro clínico patrón del dolor por el que el paciente consulta, la mayor fiabilidad del diagnóstico será obtenida por una evaluación que contemple el contexto en el que este cuadro se produce, los eventuales beneficios secundarios y la estimación de cuáles síntomas son primarios y cuáles secundarios (por ejemplo, si la depresión y el aislamiento son secundarios a un síntoma doloroso o la depresión es lo primario). Epidemiología El trastorno de dolor tiene una alta prevalencia. Estudios recientes revelan que la prevalencia en seis meses y en la vida entera es aproximadamente de 5 por ciento y 12 por ciento, respectivamente. Se estima que el 10 a 15 por ciento de los adultos en Estados Unidos tienen alguna forma de discapacidad o imposibilidad laboral debida a dolor de espalda en un año. Aproximadamente el 3 por ciento de las personas que consultan a un médico general o de otra especialidad tienen un síntoma de dolor persistente que le restringe su actividad al menos una vez por mes. En la Argentina no hay datos estadísticos. El trastorno de dolor puede empezar a cualquier edad. Respecto de la prevalencia según género, se precisó que las mujeres tienen más altas tasas de dolor crónico y depresión y dolor de mayor gravedad que los hombres. También se constató que el dolor crónico representa una fuente de disfuncionalidad /discapacidad, especialmente en mujeres (60). Este trastorno suele asociarse con otros trastornos psiquiátricos, especialmente afectivos o de ansiedad. Existe una asociación entre dolor crónico y depresión y entre dolor agudo y trastornos de ansiedad. Los trastornos psiquiátricos asociados pueden preceder al trastorno de dolor, ocurrir con él o derivar de él. Es más común observar en parientes de personas que padecen este trastorno, trastornos depresivos, dependencia de alcohol y trastornos de dolor crónico. Aquellos pacientes en los que el dolor se asocia a depresión grave y en los que se relaciona con una enfermedad terminal, está incrementado el riesgo suicida. Un estudio hecho con pocos pacientes (n=37) en 1985 ilustra de alguna manera las asociaciones mencionadas. Mostró que el 59, 5% de los pacientes tienen al menos un pariente de primer grado con dolor crónico, 29,7% tienen un familiar con trastorno afectivo y 37,8% con antecedentes de abuso de alcohol (4, 61). Etiología La definición del término ayuda a definir también aspectos causales de este trastorno. La subcomisión de la Asociación Internacional para el Estudio del Dolor (IASP) a la que se le encargó definir el dolor informó que es una experiencia sensorial y emocional desagradable relacionada con el daño real o potencial de algún tejido o que se describe en términos de tal daño. Pero, esto no da cuenta del todo del fenómeno del dolor. El dolor es también una experiencia subjetiva. “En realidad lo que más importa en el dolor, por lo menos fuera del laboratorio, son los significados personales y sociales con los cuales nosotros y nuestra cultura lo dotamos". Las causas del dolor, como vemos, son múltiples e involucran una compleja trama de interacciones fisiológicas en las cuales la nocicepción, los aspectos cognitivos y los afectivos tienen un importante rol tanto potenciando como disminuyendo la percepción de dolor. Desde el punto de vista psicodinámico, J.D. Nasio sugiere que el cuadro puede entenderse “como la expresión dolorosa de una pulsión reprimida que en otros tiempos ha marcado tal lugar del cuerpo, es el caso de la conversión, en el sentido que Freud daba al término, no en el más estricto que la Asociación Americana de Psiquiatría dio luego. Y, por último, puede suceder que el dolor psicógeno manifieste una pulsión que ha sido marcada ella misma por un dolor orgánico pasado: es el caso de la huella somática” (62). También es Nasio, apoyado además en descubrimientos e hipótesis neurocientíficas respecto del dolor, quien subraya el importante papel que desempeña la excesiva investidura (sobreinvestidura) de la representación del lugar doloroso (en una lesión real, pero también, aunque es más complejo el mecanismo en el “dolor psicógeno” en el que tal vez hay sólo esa sobreinvestidura sin algo externo que la desencadene) que constituye un gesto defensivo que “atempera la conmoción pero acentúa el dolor” en un intento del “yo para salvar su integridad” (62). Existen, con resultados no siempre “contundentes”, una gran cantidad de investigaciones y opiniones de clínicos acerca de la vulnerabilidad que representa, para padecer este trastorno, el tener ciertos rasgos de personalidad o antecedentes de algún tipo de trastorno psiquiátrico: depresión, personalidad dependiente, antecedentes de estrés postraumático fueron las patologías más relacionadas con este trastorno junto con la personalidad histriónica y los rasgos histéricos en general. Cuadro clínico Muchos de ellos fueron descriptos al enumerar los criterios diagnósticos y, de alguna manera, también al mencionar datos demográficos y epidemiológicos que nos orientan en términos de comorbilidades, modalidades de aparición, etcétera. No obstante, resulta de interés definir algunos otros rasgos propios del cuadro: los dolores suelen ser persistentes y rebeldes a distintos tipos de tratamiento, su localización y definición suele ser vaga y cambiante y no emparentarse de modo directo a enfermedades conocidas y claras ni a localizaciones anatómicas “reales” (al igual que en la histeria, muchas veces la referencia topográfica es sobretodo la del cuerpo representado, imaginado, erotizado). Generalmente, dice J.D. Nasio (62), “el paciente describe su dolor con complacencia, utilizando un lenguaje rico en detalles, o a veces de manera confusa o evasiva. Pero lo más importante es la relación particular que el paciente mantiene con su dolor. Este habla de su sufrimiento como si hablara de otro, caprichoso y exigente, que habitaría su cuerpo”. Sciens Editorial Tratado de Actualización en Psiquiatría 21

CAPÍTULO XV Trastornos somatomorfos // Tratamiento Diagnóstico diferencial El principal diagnóstico diferencial son los otros trastornos médicos que pueden causar dolor en los que el componente psicológico tiene una participación de menor importancia que en el caso de los trastornos de dolor. Se debe tener en cuenta, sin embargo, que muchas enfermedades empiezan con síntomas dolorosos y pueden no tener ni signos, ni síntomas ni datos de estudios complementarios que permitan que sean detectadas. En esas circunstancias atribuiremos el cuadro al de un dolor psicógeno que solamente la evolución confirmará (esto sucede con importante frecuencia en la artritis reumatoidea y en algunas patologías malignas mientras todavía son indetectables). Existe una interesante escala orientativa para poder mensurar el nivel de importancia que tiene el componente psicológico en un cuadro de dolor crónico. Esta escala se llama “Escala Madison” en la que Madison es un acrónimo cuyas letras corresponden a: M: Multiplicity (multiplicidad: dolor en más de un lugar o de más de un tipo); A: Authenticity (autenticidad: más interés en mostrar la realidad del dolor que en su cura); D: Denial (negación: armonía interpersonal o equilibrio psíquico sospechoso); I: Interpersonal relationship (relación interpersonal: el dolor varía según ésta); S: Singularity (singularidad: dolor de originalidad exagerada); O: Only you (sólo tú puedes ayudar: idealización del médico); N: Nothing helps, no change (nada ayuda, no hay cambios: estabilidad antinatural del dolor). Cada ítem se puntúa con 0 (ausente), 1 (leve), 2 (discreto), 3 (importante) o 4 (serio). La suma de 15 o más puntos sugiere un factor psicógeno importante. Otro de los diagnósticos diferenciales que debe considerarse es con otros trastornos somatomorfos. Si el dolor aparece durante el curso de un trastorno de somatización o conversivo, no debe diagnosticarse trastorno por dolor. También habrá que diferenciarlo de los dolores fingidos (la teatralidad y el obvio beneficio que se intenta obtener son orientativos en el diagnóstico diferencial). Existe, como vimos, una frecuente comorbilidad entre trastornos depresivos y trastornos de ansiedad y trastornos de dolor. Desde ya, el diagnóstico del trastorno por dolor debe hacerse cuando el dolor es el foco independiente de atención clínica y no es una expresión de la depresión o del cuadro ansioso. No obstante el curso y la intensidad del cuadro doloroso, se verán reforzados cuando existan estas patologías como comórbidas. Para el diagnóstico diferencial entre dolor y trastorno psiquiátrico, en ocasiones puede ser útil un tratamiento empírico, “de prueba” que nos ayuda, de acuerdo con la respuesta que se obtiene, a discernir cuál es el trastorno primario (el doloroso o el psiquiátrico). Curso y pronóstico Los cuadros agudos muestran un mejor pronóstico que los crónicos. Obviamente, aquellos pacientes cuya calidad de vida se ve menos afectada durante el curso del trastorno presentan un mejor pronóstico; no solamente porque el cuadro ha de tener menor gravedad y los recursos psicológicos han de ser mayores que en los cuadros en los que el dolor produce un importante malestar social-laboral, sino también porque es menor la patología secundaria que acompaña a estos cuadros con importante frecuencia: adicción a analgésicos, patología dada por efectos adversos de medicación utilizada, sedentarismo, aislamiento, otras intervenciones médicas innecesarias. Tratamiento Resulta interesante la postura del psiquiatra australiano llamado Saxby Pridmore que en su libro Pain: What Psychiatrists Need to Know plantea que los psiquiatras están posicionados en un lugar óptimo para la ayuda y comprensión de pacientes que experimentan síntomas de dolor, justificándolo del siguiente modo: primero, porque conocen el modelo biopsicosocial. Segundo, porque están familiarizados con el sistema nervioso y los fenómenos de plasticidad. Tercero, porque usan muchas de las drogas utilizadas en el campo de los trastornos de dolor (antidepresivos, estabilizadores de membrana). Cuarto, porque tienen la habilidad de tratar la comorbilidad tan frecuente con depresión (30% según este autor). Quinto, porque tienen alguna familiaridad con los trastornos adictivos. Y, finalmente, porque pueden tolerar la ambigüedad y la falta de certezas (63). Hollifield (5) cita un metaanálisis de 11 estudios que mostró que los antidepresivos producen un decremento de la intensidad del dolor contra placebo en pacientes que padecen dolor de origen psicológico o un trastorno somatomorfo de dolor. Se vieron efectos positivos en al menos tres estudios con pacientes con trastorno somatomorfo de dolor, con trastorno somatomorfo inespecífico, con cefaleas tensionales y migrañas y también con hipertensión esencial, asma, enfermedad de Reynaud, trastornos de ansiedad, trastornos del sueño y leves trastornos depresivos. Según el mismo autor, estudios no controlados darían cuenta de otros posibles tratamientos. En uno, la fluvoxamina mostró mayor eficacia que el placebo para reducir la intensidad del dolor y normalizar la tasa del flujo urinario en hombres con prostatodinia. Ese efecto terapéutico puede no ser atribuido a cambios del humor, ya que los dos grupos no mostraron diferencias en cuanto a lo afectivo al terminar el estudio. Esto resulta sumamente importante para considerar en cualquier estudio que se haga para investigar la eficacia de antidepresivos en este trastorno. En la misma línea hay estudios que muestran eficacia tanto de citalopram como de reboxetina para el tratamiento de este trastorno (64, 65). Una revisión de literatura específica concluyó que el ejercicio reduce el dolor, pero habrá que hacer más 22 Dr. Daniel Abadi

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