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Tratado de Actualización en Psiquiatría - Fascículo 19

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Trastornos somatomorfos - Autor: Dr. Daniel Abadi

Trastornos somatomorfos

Trastornos somatomorfos // Tratamiento somatomorfo no especificado o distintos momentos en la vida de una persona en la que aparecen síntomas físicos aislados. Según algunos estudios, aproximadamente el 80 % de los individuos sanos tienen algún síntoma físico en una determinada semana (5) aunque sólo una parte de ellos tendrán síntomas que causen un significativo deterioro. Se estima que más del cuatro por ciento de la población en EE.UU. tiene alguna queja somática crónica. Curso y pronóstico El curso de este trastorno es impredecible. Una vez diagnosticado, de no resolverse puede evolucionar de manera de que se desarrolle una enfermedad médica u otro trastorno psiquiátrico secundario al trastorno somatomorfo o, en el que este trastorno sea solamente el comienzo de un desorden más profundo que comience luego a desplegarse. Tratamiento No existe un tratamiento específico y es válido, de alguna manera, lo visto a lo largo de este capítulo acerca de la no descalificación del síntoma, el intento dedescifrarlo”, el intentar “limpiar” los eventuales beneficios secundarios que puedan sostener al cuadro, el aporte de datos que ayuden a entender al paciente los procesos que llevan a este padecimiento (tanto los subjetivos/históricos como aquellos vinculados a los mecanismos puestos en juego en estos cuadros: la sobreatención como mecanismo de retroalimentación positiva del cuadro, la distorsión en la percepción, etcétera) y, también como fue expresado, entender el lugar que tiene la figura del médico o de lo médico como instancia protectora en muchos pacientes tanto para tener cuidado de no generar situaciones de desprotección como para evitar la sobreprotección. Respecto deferido a esto, es de importancia destacar el trabajo que ha de hacerse en la formación de médicos respecto de la existencia y el significado de estos padecimientos. El uso de psicofármacos puede estar indicado en algunas ocasiones aunque, en general, se indican cuando el cuadro “acompañante” (ansiedad, depresión, etcétera) invita a ello. Trastorno somatomorfo no especificado Definición Palabras clave Trastorno somatomorfo no especificado, categoría residual, distorsión cognitiva. Se trata también de una “categoría residual” reservada para pacientes que presentan síntomas físicos que no tienen explicación médica, no se deben a otros trastornos psiquiátricos ni a abuso de sustancias, pero, no cumplen criterios para ser diagnosticados como alguno de los otros trastornos de somatización mencionados. Diagnóstico y caractrísticas clínicas a- El DSM-IV-TR incluye como ejemplos de esta categoría: 1) Pseudociesis: la falsa idea de estar embarazada que se asocia a signos objetivos de embarazo, como la distensión abdominal con eversión umbilical, amenorrea o reducción de volumen de menstruaciones, náuseas, aumento del tamaño de los senos con secreción, sensación subjetiva de movimientos fetales. Los cambios endocrinológicos no pueden ser explicados por alguna otra condición médica. 2) Síntomas hipocondríacos no psicóticos que duran menos de seis meses. 3) Otros síntomas físicos inexplicados y no debidos ni a otra enfermedad ni a uso de sustancias que duran menos de seis meses (6). b- La CIE-10 determina una categoría residual similar llamada “otros trastornos somatomorfos” (F 45.1), pero especifica que no está mediado el cuadro por el sistema nervioso autónomo y sus síntomas no tienen la persistencia que sí tienen en otros trastornos de somatización. Incluye en esta categoría al “globo histérico”, la tortícolis psicógena y otros trastornos y movimientos espasmódicos psicógenos, el prurito psicógeno, la dismenorrea psicógena y el rechinar de dientes (8). Diagnóstico dierencial Al igual que lo que vimos con el trastorno somatomorfo indiferenciado, debemos poder diferenciar esta categoría de otros cuadros de somatización, de otros cuadros psiquiátricos, de enfermedades médicas y de síntomas físicos transitorios y normales. Existiría casi un continuum entre la “amplificación transitoria” de algún síntoma físico, la categoría “no especificado”, la categoría “indiferenciado” y el diagnóstico de un trastorno de somatización “completo” (5). Esta categoría es la única dentro de los trastornos somatomorfos en la que en el DSM no se explicita la presencia del deterioro. Por ello esta categoría puede ser utilizada cuando el paciente tiene uno o más síntomas de malestar y hay certeza de si se trata de algo transitorio o si los síntomas están empezando a formar parte de un trastorno de somatización. Si los síntomas persisten por más de seis meses ya podría ser apropiado usar el diagnóstico de “trastorno indiferenciado”. Curso, pronóstico y tratamiento Es de especial importancia considerar el tratamiento de estos cuadros, ya que, según Hollifield (5), el 95% de estos cuadros remiten con una adecuada contención médica, una adecuada actitud de reaseguramiento/consuelo y explicación acerca del origen no estrictamente médico del cuadro. La actitud adecuada será aquella que contemple, al dar las explicaciones acerca del pade- Sciens Editorial Tratado de Actualización en Psiquiatría 29

CAPÍTULO XV Trastornos somatomorfos // Referencias bibliográficas cimiento, el hecho de que se trata de pacientes hipervigilantes y atentos a lo que se les dice que pueden malinterpretar o magnificar aquello que escuchan dado un estado de cierta susceptibilidad y desconfianza tanto cuando suponen una descalificación de su queja somática como cuando se les menciona algún posible diagnóstico orgánico (79). Es importante tener en cuenta que los cuadros que no remiten se cronificarán bajo la forma de alguno de otros de los trastornos somatomorfos que resultan de peor pronóstico y mayor sufrimiento. Por eso, la primera línea de tratamiento ha de ser siempre esa contención. Si los síntomas son de mayor importancia (en términos del malestar que producen) se orienta el tratamiento hacia terapias verbales para evitar el desarrollo de la enfermedad. Es también de importancia explicar, como vimos con el trastorno indiferenciado, la naturaleza y el funcionamiento que sostienen estos cuadros como para que el paciente no suponga que lo que sucede es que el médico desconoce lo que al paciente le pasa o que está mintiendo (2). Resulta de importancia familiarizar al paciente con el concepto de “distorsión cognitiva” (2) así podrá entender que los síntomas no necesariamente se relacionan con una enfermedad (mucho menos una enfermedad grave) y que es propio de un organismo vivo y sano un “cierto movimiento”. Habrá que medir según el caso la importancia o no de usar métodos complementarios de diagnóstico, estimando si una búsqueda exhaustiva puede promover preocupación (y eventual frustración al no encontrarse nada) o si el no hacerla puede suponer desidia o impericia de parte del médico. Resulta de importancia la indicación de ejercicio (aeróbico, yoga), de prácticas de relajación y de elongación. Puede darse también medicación ansiolítica, antidepresiva o hipnótica. Siempre teniendo en cuenta (al igual que en los otros trastornos somatomorfos): que el paciente no se sienta descalificado en su padecer físico; el cuidado de los efectos adversos eventuales que, dadas las características cognitivas de estos pacientes, pueden promover un incremento de la atención sobre sí mismo y así, agravar el cuadro, se trata de pacientes con cierto nivel de vulnerabilidad en lo que hace al riesgo de abuso o dependencia de sustancias. Referencias bibliográficas 1. Guggenheim FG, Smith GR: Trastornos somatoformes, in Tratado de Psiquiatría, vol 2. Edited by Harold I. Kaplan, Sadock BJ. Buenos AIres, Intermedica, 1997, pp 1177-1195. 2. OMS OMdlS: Décima revisión de la Clasificación Internacional de las Enfermedades Mentales. Madrid, J.J. Lopez Ibor, 1992. 3. Escande M: Histeria, in Enciclopedia Médico Quirúrgica, vol 3. Edited by Elsevier. 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