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Tratado de Actualización en Psiquiatría - Fascículo 19

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Trastornos somatomorfos - Autor: Dr. Daniel Abadi

Trastornos somatomorfos

Trastornos somatomorfos // Trastorno por somatización la importancia del trabajo en equipo entre médicos generales y psiquiatras y psicoterapeutas para el manejo de estos pacientes. Respecto de los tratamientos específicamente psiquiátricos y psicoterapéuticos, sin dejar de considerar la particularidad de los distintos cuadros, podemos decir que, en general, los tratamientos psicodinámicos tienen una larga historia en el tratamiento de estos cuadros aunque, por el tipo de concepción y por la historia de su implementación, el psicoanálisis no ha sido validado según los criterios actuales de la ciencia médica en su aplicación en los distintos trastornos, en gran medida por la reticencia de muchos psicoanalistas a la metodología a emplear. No obstante, su concepción acerca de la posibilidad de “leer” el lenguaje corporal y traducirlo a palabras es consistente y referencia obligada de muchas otras concepciones ulteriores. Las terapias cognitivas y conductuales centradas, en el caso de los trastornos somatomorfos, en que el paciente pueda disminuir su tendencia al “pensamiento catastrófico” y pueda aceptar que síntoma físico no es necesariamente enfermedad o incluso enfermedad grave y a abordar los círculos viciosos que sostienen y agravan estos padecimientos, demuestran ser abordajes eficaces en la mayoría de los trastornos. Los psicofármacos tienen un campo de acción restringido a algunos de los cuadros. Más allá de sus acciones específicas, en algunos cuadros la superposición de los trastornos somatomorfos con otras patologías psiquiátricas explica algunas de sus acciones. Los ISRS han demostrado eficacia en la hipocondría y en el trastorno de dismorfia corporal, los ansiolíticos suelen ser útiles en todos los cuadros, aunque con el riesgo del desarrollo de adicciones, los antipsicóticos se han utilizado para dos situaciones: cuando los casos en donde el grado de certeza acerca el cuadro a un cuadro delirante o como estrategia para “disminuir el tono afectivo” de muchos de estos padecimientos (el riesgo en este caso está dado por el perfil de efectos adversos más severos que pueden incrementar sintomatología física y queja somática en general). Un metanálisis de Henningsen, Zipfel y Herzog (13) revisa los tratamientos realizados con los síndromes somáticos funcionales (colon irritable, síndrome de fatiga crónica, etcétera) probablemente aplicables a casi todos los cuadros de somatización. En este trabajo que toma más de cinco años de reportes de tratamientos, los autores observan que los tratamientos no farmacológicos que comprometen más activamente al paciente y se apoyan tanto en ejercicios como en el trabajo psicoterapéutico resultan más efectivos que aquellos en los que el paciente es pasivo (incluyendo inyecciones y operaciones). También que los tratamientos con fármacos con acción sobre el sistema nervioso central fueron de mayor utilidad que los que tenían acción de restauración de las disfuncionalidades fisiológicas periféricas (antidiarreicos, analgésicos, etcétera). También destacan la importancia del cuidado de la relación médico-paciente y de un abordaje que esté atento tanto a lo físico como a lo psicológico. Trastorno por somatización Introducción El trastorno por somatización es el “paradigma” de los trastornos somatomorfos y sobre el cual hay mayor evidencia y consenso acerca de su estabilidad a lo largo de años. Se trata de una patología que comienza en una edad temprana de la vida, que es más frecuente en mujeres y que se caracteriza por múltiples quejas somáticas de distintos órganos y sistemas que ocurren durante largos períodos. Definición Palabras clave Somatización, alexitimia, pensamiento operatorio Es un trastorno que presenta síntomas no explicados por causas atribuibles a enfermedades médicas o producidas por sustancias, que se presentan como quejas sobre malestares somáticos, recurrentes, múltiples y clínicamente significativos. Comienza antes de los 30 años de edad (14). Historia El término “somatización” fue usado por primera vez por Shekel en 1943. En el DSM III recibía el nombre de síndrome de Briquet. Desde el DSM III R recibe su actual denominación. Nosografía comparada En la CIE 10, los síndromes de somatización del DSM IV-TR están distribuidos en los trastornos somatomorfos (F45), los disociativos (F44) y la neurastenia (F48) (15). Epidemiología La prevalencia de este trastorno a lo largo de la vida varía según el estudio que se considere entre 0.2 y 2.0 % entre las mujeres y menos de 0.2 en hombres. De todos modos, es evidente que si se toma un criterio menos restrictivo para el diagnóstico que el del DSM-IV-TR la prevalencia sube hasta un 5 % (5). Estudios recientes demostraron que el 9% de los pacientes hospitalizados en servicios de medicina general tienen un trastorno de somatización, y que el 12% de los pacientes con dolor crónico y 17% de los pacientes con colon irritable, cumplen criterios para este diagnóstico (5). Las diferencias de prevalencia que se encuentran se deben a diferentes modos de medir el trastorno y a variables demográficas. Los encuestadores no médicos encuentran el trastorno de modo más frecuente que los médicos. El comienzo es previo a los 25 años de edad en el 90% de los que padecen este trastorno, aunque los primeros Sciens Editorial Tratado de Actualización en Psiquiatría 5

CAPÍTULO XV Trastornos somatomorfos // Etiopatogenia síntomas suelen aparecer en la adolescencia. Se encontraron que son factores de riesgo para un niño vivir con un familiar que tenga este trastorno, abuso de sustancias por parte de los padres y síntomas de comportamiento antisocial. Los rangos de prevalencia en mujeres sobre hombres oscilan entre 5 a 1 y 20 (2). Es un trastorno más común en zonas rurales y en personas que no son de raza blanca, no están casados y tienen menores niveles de educación (este y los otros datos son estadísticas de los EE.UU.). El tipo y la frecuencia de los síntomas somáticos en este trastorno (también en los trastornos por ansiedad y en los afectivos) varían según la cultura. Los síntomas que el DSM da en orden de frecuencia se refieren a los EE.UU. Los factores culturales pueden influir en la proporción hombre/mujer que tiene el trastorno. Por ejemplo, en Grecia y en Puerto Rico hay proporciones mayores de hombres que en los EE.UU. El trastorno de somatización se ve en el 10 al 20 % de mujeres que tienen parientes de primer grado afectadas con ese trastorno. Los hombres parientes de mujeres con somatización tienen alto riesgo de padecimiento de trastorno antisocial de la personalidad y de trastornos relacionados con sustancias. Tener un padre biológico o adoptivo con cualquiera de estos tres trastornos, aumenta el riesgo de desarrollar personalidad antisocial, trastornos relacionado con sustancias o somatización en los hijos (2). En lo referido a costos, se puede ver que estos pacientes, en los EE.UU., son pacientes que consultan tres veces más que la norma a los médicos y suben en 6 y 14 veces el promedio de gastos en Medicina de médicos y servicios de hospitales (2). Etiopatogenia No es posible establecer una etiología precisa o única de este cuadro, aunque existen distintas teorías que intentan dar cuenta de las causas del trastorno (en general compartidas con teorías que explican gran parte de los trastornos somatomorfos), comorbilidades habituales que sugieren también causalidades posibles, datos encontrados en las historias de muchos de estos pacientes, etcétera. La idea general, que tiene una franca “impronta psicodinámica”, es la de entender estos cuadros como mecanismos de defensa que se instalan (de modo, claro, desadaptativo y con un gran nivel de sufrimiento para el paciente) con la intención de desconocer sentimientos y pensamientos angustiosos o prohibidos, y así son “puestos en el cuerpo” que se encarga dedecir en clave” aquello que el sujeto se prohíbe pensar o sentir. Estas ideas no invalidan otras también de corte psicodinámico que hacen hincapié en el síntoma como solución de compromiso entre mociones contrapuestas (deseoprohibición). Respecto de causas genéticas y estudios con familias, K. Phillips (16) cita estudios que sustentan la idea de que tener, para una mujer, un familiar de primer grado con este trastorno, aumenta el riesgo de padecerlo. En el caso de los hombres, se advierte un aumento de riesgo de padecer alcoholismo o personalidad antisocial sugiriendo una etiología común a ambos trastornos. Indica esta autora que estudios de personas dadas en adopción que padecen trastorno de somatización, con padres biológicos con este trastorno contribuyen a relativizar, en algunos casos, el factor ambiental en la aparición de este trastorno, desde el polo opuesto, menciona la importante idea de conductas aprendidas, en personas cuyos padres padecieron alguna enfermedad (no solamente un trastorno de somatización, sino una enfermedad o padecimiento físico) (17). En una línea parecida, también existe la idea de que el padecer una enfermedad física y/o experiencia traumática durante la infancia (con las consecuentes repercusiones y respuestas de parte del entorno familiar) también puede incrementar el riesgo de padecer un trastorno de somatización en la edad adulta. Continuando con la búsqueda en lo que hace a las experiencias infantiles como modelo de explicación de estos trastornos, resulta de interés mencionar los estudios que sugieren conexiones entre el haber padecido alguna situación de abuso sexual y padecer este cuadro (18) (19). Se especula que los síntomas de índole ginecológico y gastrointestinal serían más frecuentes por ser sistemas más cercanos al “blanco” de los abusos sexuales. Los traumas recientes también podrían favorecer el desarrollo de una patología de este tipo (o algún otro tipo de trastorno somatomorfo). El cuadro de estrés postraumático se asocia muchas veces con una alta tasa de síntomas médicos y consultas vinculadas a problemas de salud (20). Respecto de personalidades “predisponentes” o acompañantes habituales de este trastorno resulta interesante un estudio, también citado por K. Phillips (16) y realizado por Ross y colaboradores, que analizó trastornos de personalidad en pacientes con trastorno de somatización, encontraron como trastornos de personalidad más frecuentes a personalidades evitativas, personalidades paranoides y personalidades obsesivo-compulsivas. La personalidad antisocial se vio solamente en un 7 % de los 61% de pacientes con somatizaciones identificados como con trastorno de personalidad. Mención aparte merece la personalidad postulada como personalidad predisponente (condicionante) de este trastorno. Esta fue denominada alexitimia por Sifneos en 1973, quien describió pacientes con patología denominada psicosomática que mostraban dificultad para expresar emociones con sus palabras. Este constructo hipotético (la alexitimia) se caracteriza por: -dificultad para identificar sentimientos y diferenciarlos de las sensaciones fisiológicas que acompañan a la activación emocional, -dificultad para describir sentimientos a otras personas, - reducida capacidad de fantasía, rememoración y de manejo simbólico de las emociones y afectos, así como un patrón de pensamiento orientado a lo extremo, preocupado por los detalles y acontecimientos externos. 6 Dr. Daniel Abadi

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