Views
5 years ago

Tratado de Actualización en Psiquiatría - Fascículo 21

  • Text
  • Panico
  • Conductual
  • Terapeuticas
  • Cognitivos
  • Cognitivas
  • Cognitivos
  • Cognitiva
  • Paciente
  • Modelo
  • Cognitiva
  • Ansiedad
  • Cognitivo
  • Terapia
  • Pacientes
  • Pensamientos
Modelo cognitivo - Autora: Dra. Ana María Vaernet

Modelo

Modelo cognitivo // Reestructuración cognitiva Esquema 5 // Registro diario de pensamientos automáticos Situación ¿Dónde? ¿Con quién? ¿Qué sucedió? Mi esposo y mis hijos salieron. Estoy en casa, sola, siento mareos, palpitaciones. Emoción Intensidad (0-100 %) Ansiedad (90%). Pen. Aut. ¿Qué ideas cruzaron por mi mente? ¿…y si me desmayo? ¿...y si tengo un infarto? …estoy sola, nadie podrá ayudarme. Cuestionamiento ¿Alguna vez sucedió? ¿Qué otra forma de verlo tengo? ¿Qué podría hacer? Pen. Alter. Nunca me desmayé Sé que es un problema de ansiedad. Otras veces me pasó. Si espero,va a desaparecer solo. Emoción Intensidad (0-100 %) Ansiedad 30 % buciones; por ejemplo, en el caso anterior de una paciente con pánico, al percibir palpitaciones, ella puede atribuir la taquicardia a un infarto próximo, o realizando la reatribución llegar a la conclusión de que se debe a un mecanismo físico adaptativo, ante una reacción de ansiedad. Apuntando a la búsqueda de nuevas alternativas de pensamiento, se produce una flexibilización del estilo atribucional. En esta línea, también una paciente con depresión puede pensar: “estoy triste porque Juan me arremete”,o “me pone triste sentirme agredida por Juan porque doy importancia excesiva a lo que los demás piensan de mí” (atribución externa/interna) (24). Al paciente se le enseña a realizar el registro de pensamientos automáticos durante la sesión, pero se lleva a cabo entre cada sesión, y es importante que el terapeuta lo revise en cada consulta del paciente. El no realizarlo puede hacer que el paciente pierda confianza en nuestro método y en lo que podamos proponerle en lo sucesivo. Las tareas intersesión que comprenden el registro de pensamientos automáticos, así como otras técnicas que describiremos: agenda de actividades, exposición, etcétera, son utilizadas para potenciar el alcance de la sesión más allá del límite de la misma y dan estructuración a la terapia, conectando una sesión con otra. También le permiten al paciente apropiarse del modelo y convertirse en su propio terapeuta, generando así independencia, que es uno de los objetivos fundamentales de la psicoterapia cognitiva. Michael Otto (25) refiere que una sesión semanal de 50 minutos equivale al 1 % de la vida vigil del paciente, y para que nuestras intervenciones sean eficaces, tenemos que lograr influir en este 99% restante. Las tareas intersesión permiten, así, acortar mucho los plazos de la terapia. Aaron Beck llamó a estas tareas “autoterapia ampliada”, refiriendo que cualquier experiencia de la vida cotidiana representa para los pacientes una oportunidad para poner a prueba las interpretaciones distorsionadas: se los estimula a probar sus hipótesis en la vida real. Desde esta perspectiva, Beck también refiere que en caso de producirse recaídas, estas proveen una oportunidad de aprendizaje: revisar qué técnicas utilizamos y que funcionaron, así como aquello que no funcionó y se debe modificar. Esto también muestra la filosofía de la terapia cognitiva: tomar una situación que podría ser adversa en sentido positivo. Abordaje de los esquemas cognitivos centrales: final- mente, y como parte de la reestructuración cognitiva, se deben abordar los esquemas cognitivos centrales, que hacen vulnerable al sujeto y, como tal, propenso a recaer en caso de no tratarlos. Estos esquemas, o como definimos: creencias cognitivas profundas, acerca de temáticas centrales, como control, pérdida, deben ser revisadas y proceder en forma similar a lo realizado con los pensamientos automáticos; tomarlas como hipótesis y someterlas a cuestionamientos. En general, el terapeuta junto con el paciente va pasando de cuestionar pensamientos específicos acerca de problemas particulares, para dirigirse a creencias más centrales acerca de sí mismo y de la vida. Por ejemplo: “necesito ser querida por todos para ser feliz”, o: “necesito ser perfecta para ser aceptada”, “tengo que tener todo bajo control”. Estas creencias centrales, a semejanza de los pensamientos automáticos, ejercen mucha influencia sobre las emociones y las conductas, aunque el paciente no suele ser consciente de estas reglas que se autoimpone. Si bien esto se describe al final, no implica que no se aborden desde el principio del tratamiento, paralelas a la detección de pensamientos automáticos (19). Se plantearían así dos objetivos terapéuticos en la psicoterapia cognitiva: un objetivo primario, que apunta a los factores de mantenimiento del síntoma, a través de la detección y la modificación de pensamientos automáticos; y un objetivo más estructural, que apunta a los factores que hacen vulnerable al paciente: detección y modificación de las distorsiones y esquemas cognitivos. Recordemos que a pesar de los sufrimientos que genera el funcionar de una determinada manera, los cambios siempre generan resistencia. Esto no se interpreta como resistencia al servicio de la represión, sino como un intento de preservar lo que constituye para el paciente su “paradigma personal”, esto es, en términos operativos, su forma de verse (26). Finalmente, y en la medida en que el paciente incorpore el modelo convirtiéndose en su propio terapeuta, las sesiones van espaciándose, pasando de una frecuencia semanal a una quincenal y, posteriormente, a algunas sesiones de seguimiento para consolidar los logros obtenidos. Sciens Editorial Tratado de Actualización en Psiquiatría 11

CAPÍTULO XXV Modelo cognitivo // Estrategias terapéuticas conductuales Estrategias terapéuticas conductuales Palabras clave Exposición imaginaria/en vivo. EPR, desensibilización sistemática agenda de actividades, asignación gradual de tareas, entrenamiento en habilidades sociales en asertividad, relajación/respiración. Todas las técnicas descriptas anteriormente estarían incluidas dentro de las estrategias cognitivas. Ahora bien, dijimos que existe una relación bidireccional entre los procesos cognitivos que influyen en las conductas y desde los cambios conductuales, que pueden influir en las cogniciones. No dejamos de recalcar que, para el modelo que describimos, el cambio conductual es un medio para lograr una modificación cognitiva (también llamados “experimentos conductuales”) y que es necesario que los pacientes incorporen previamente las herramientas cognitivas para llevar a cabo las conductuales. Siguiendo con el ejemplo del principio, si un paciente con trastorno de pánico evita la situación de viajar en tren porque sostiene la creencia de que si lo hace se va a desmayar, además del proceso de reestructuración cognitiva para modificar esos pensamientos, será necesario que afronte esa situación (técnica conductual), para desconfirmar esa creencia. Se facilitaría así la reevaluación de estímulos amenazadores. A continuación se detallan las técnicas conductuales utilizadas. Exposición Es una de las técnicas fundamentales, muy utilizada en los trastornos de ansiedad. Se basaría en el concepto de que la evitación de situaciones temidas perpetúa el trastorno, ya que actuaría reforzando los temores y no permitiendo el aprendizaje, mientras que, por lo contrario, el afrontamiento permite desconfirmarlos. Esquema 6 //Exposición Temor Evitación Exposición Fundamentos Se basa en los siguientes principios. • Habituación: está demostrado que al exponerse reiteradas veces a situaciones temidas, la persona se “acostumbraría” (habituaría) a estas disminuyendo la ansiedad (Mackworth, 1969; Marks, 1977) (27). Esto es consistente con el principio de evolución: reorientar la atención hacia estímulos potencialmente peligrosos. • Extinción: al exponerse al estímulo temido sin que aparezcan consecuencias adversas, se extinguiría la respuesta de temor. • Teoría sobre el procesamiento emocional (Foa y Kozac 1986, Rachman 1980) (28) (29): el exponerse a una situación temida proporciona entrada de nueva información que es inconsistente con la información almacenada previamente en la memoria emocional. La exposición, al generar habituación, demuestra que el miedo no dura eternamente, y que el paciente fóbico puede permanecer cerca del estímulo temido sin que nada malo le ocurra, e inclusive sin sentir miedo. • Modificar expectativas de autoeficacia: Bandura (4) define la autoeficacia como la capacidad que se percibe para afrontar situaciones específicas. En este sentido, postula que el paciente más allá de considerar que pueda ser capaz de afrontar una situación, es importante que la realice para cambiar las expectativas acerca de sí, desarrolle la autoconfianza, el sentimiento de eficacia personal, que funciona como autorrefuerzo. Esto es factible de apreciar en los pacientes, que, al realizar los ejercicios de exposición, perciben que son capaces de ejercer cierto control sobre su problema; en otras palabras, tienen más “fe” en ellos mismos. Modalidades Exposición imaginaria: se puede utilizar como previa a la exposición in vivo, cuando las situaciones de exposición generan mucho temor (el paciente no puede ni imaginarse realizando esta conducta). Se desarrollan jerarquías, se crean escenarios posibles de situaciones ansiógenas, el paciente se “ve” afrontando estas situaciones, instruyéndose con cogniciones más realistas. También es útil para aquellas situaciones en las que la exposición in vivo en forma gradual es difícil, por ejemplo: hablar en público, viajar en avión. Exposición virtual: mediante la realidad virtual se consigue reproducir determinados ambientes o situaciones. Se utiliza en diversos cuadros, por ejemplo, en fobias simples, en las que permite la posibilidad de manipular el estímulo ansioso, como una araña, acercándola, aumentándola de tamaño, aumentando la cantidad de arañas, etcétera (30). En el caso del trastorno por estrés postraumático, se utilizó con éxito en los veteranos de la guerra de Vietnam, en este caso se puede recrear el escenario original, integrando muchos elementos sensoriales: visión, audición, movimiento, olfato, en un ambiente contenido, generándose la desensibilización de los recuerdos traumáticos. Exposición in vivo: consiste en el afrontamiento en la vida real de situaciones temidas. Cabe aclarar que muchos prejuicios de colegas, que surgen en relación a la implementación de las técnicas conductuales, parten del desconocimiento de éstas, suponiendo, por ejemplo, que se va a forzar al paciente a realizar algún tipo de ejercicio que teme y para lo cual no está preparado. Desde este punto de vista, recalcamos que todo aquello que realiza con el paciente en primer lugar se lo propone, se explican sus fundamentos y, luego, éste lo comparte y acuerda nuestra propuesta. Nunca se debe realizar un ejercicio que no esté consensuado ampliamente con el paciente. Se exploran los temores que aparecen en relación a las exposiciones y qué recursos implementarían ante contingencias que pueden surgir. Los desafíos nunca deben ser mayores que los recursos que el paciente posee para hacerles frente, ya que se corre el riesgo de generar ansiedad que no permita realizar 12 Dra. Ana María Vaernet

Biblioteca

Av. García del Río 2585 Piso 12 A - C.A.B.A
+54 11 2092 1646 | info@sciens.com.ar

Editorial Sciens, Todos los Derechos Reservados 2015