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Tratado de Actualización en Psiquiatría - Fascículo 21

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Modelo cognitivo - Autora: Dra. Ana María Vaernet

Modelo

Modelo cognitivo // Estrategias terapéuticas conductuales humor, el grado de placer en lo que se hace. Con estos ejercicios, se busca producir un cambio en las cogniciones: “no me gusta hacer nada”, “no hago nada bien”, “no sirvo para nada”. Hay actividades para las cuales hay mucho dominio, por ejemplo, tareas del hogar, pero que generan poco placer. Hay otras, que si bien dan placer, son de dominio más difícil. Hay que comenzar con las actividades que cuesten menos y que generen más placer. Al revisar con el paciente el registro de actividades diarias, las tareas con bajo puntaje en dominio y placer deben ser reemplazadas por otras que interesen más, o se tenga más dominio. Muchas veces, los pacientes depresivos se niegan a realizar alguna actividad placentera, porque piensan que no se lo merecen: es importante plantearles que es necesario en el proceso de recuperación comenzar a realizar alguna actividad que sea placentera, aunque no puedan cumplir con sus obligaciones, es decir, no puedan realizar aquellas actividades que ellos consideran “productivas”. Este tipo de ejercicios, como podrá comprobarse, de ninguna manera implica forzar al paciente a realizar actividades en contra de su voluntad, sino que se acuerda con él comenzar por actividades pequeñas y placenteras, para luego incrementar las mismas. Lo que se observa es que esto funciona como reforzador positivo: el paciente, al poder comprobar que puede hacer actividades que antes no se creía capaz, las va incrementando progresivamente, saliendo de su inmovilidad y modificando sus cogniciones acerca de sí mismo, así como su estado anímico. El registro, como ejercicio de automonitoreo, le permite “descubrir” que hay cosas que le generan placer, modificando el pensamiento negativo que nada le produce gratificaciones. En este sentido, la postura de comenzar a realizar alguna actividad para generar motivación es algo similar a lo que ocurre en la agorafobia: desde alguna perspectiva se podría esperar que el paciente no tenga más temores, para empezar a salir o, como se plantea en el modelo cognitivo conductual, empezar a salir para vencer los temores. También permite una estructuración de actividades, planificándose cuáles serán, en los días siguientes, las que se irán realizando. La agenda de actividades también ayuda al paciente a poder tolerar pequeños “bajones”, ya que al revisar su agenda puede ver que a veces hay días “no tan buenos”, esto es, aquéllos en los que en la agenda aparecen con menos actividad o menos placer en la realización de actividades, pero que en los días siguientes aparece nuevamente un incremento de la actividad y del placer, es decir, que después se puede estar mejor, ya que, a veces, el sentirse mal un día les hace pensar que siempre van a estar así, o que cada vez estarán peor. Sirve también para hacer un balance cuando el paciente puede sentir que no avanza, mostrarle cómo estaba al Esquema 7 // Agenda de actividades Hora 7-8 8-9 9-10 10-11 11-12 12-13 13-14 15-16 16-17 17-18 18-19 19-20 Día Lunes Me quedé en la cama D=0 // P= 0 Hice las compras D=5 // P=4 Cociné D=5 // P=6 Tareas del hogar D=7 // P=4 Miré TV D=0 // P=2 Martes Me quedé en la cama D=0 // P= 0 Hice gimnasia D=4 // P=6 Preparé la cena D=5 // P=6 Miércoles Me levanté y me hice el desayuno D= 6 // P=4 Cociné D=5 // P=6 Tareas del hogar D=7 // P=4 Llamé a una amiga D=4 // P=7 Salí con una amiga D=5 // P=6 Jueves Me levanté y me hice el desayuno D= 6 // P=4 Hice las compras D=5 // P=4 Hice gimnasia D=6 // P=7 Miré TV D=0 // P=2 Preparé la cena D=5 // P=6 Viernes Me levanté. Tomé el desayuno en el jardín D= 6 // P=6 Cociné D=6 // P= 7 Tareas del hogar D=7 // P=4 Hice trámites D=2 // P=5 Sábado Fui al cine con mi esposo D=6 // P=7 Domingo Modificada de Aaron Beck. Sciens Editorial Tratado de Actualización en Psiquiatría 15

CAPÍTULO XXV Modelo cognitivo // Aplicación en los cuadros clínicos comienzo y cómo está actualmente (reforzador positivo). Asignación gradual de tareas: (Goldfried, 1974) este ejercicio ayuda a los pacientes a no sentirse aplastados. Las tareas más pequeñas se van reemplazando por tareas crecientes, con refuerzo en sí mismas. Ayuda a confrontar con sus limitaciones, manejar la inercia y afrontar situaciones provocadoras de ansiedad. Los pacientes, al estar superando un cuadro depresivo o una descompensación psicótica, y después de estar mucho tiempo inactivos, no saben cómo empezar. Este ejercicio les permite organizarse, darle estructuración a sus actividades. Por ejemplo, una paciente que sufre por sentir que no puede ocuparse de sus hijos, es importante que pueda empezar con pequeñas actividades, que no demanden mucho esfuerzo y que le generen placer, como podría ser contarles un cuento antes de dormir. O bien, si siente que tiene pocas energías para llevar adelante toda una jornada, se puede acordar con ella que se levante para hacer el desayuno a sus hijos, y luego, cuando estos vayan a la escuela, volver a acostarse. Puede ir incrementando así las actividades, en forma paulatina, aumentando el sentido de logro personal. Aquí, nuevamente, las creencias acerca de sí mismo pueden ser tomadas como una hipótesis para testear, a través de un “experimento” conductual: “podríamos comprobar esa creencia de que no sos capaz de...?”. Así, se le pide al paciente que intente hacer alguna actividad que se proponga, independiente de cómo sea el resultado, sólo como experimento, para ver si es capaz de realizarla. Una vez realizada, deberá testear cómo se sintió, después de hacerla. El resultado, en general, es positivo, ya que, como en el ejemplo anterior, al compararse el haber estado en la cama toda la mañana con empezar a realizar alguna actividad trae satisfacción. Delimitar metas: esta técnica ayuda a organizarse. Lo importante es que el paciente entienda que hasta las tareas más complejas requieren de pasos escalonados, de pequeñas metas. Por ejemplo, si el paciente desea retomar una carrera, se va dividiendo la meta en submetas, accesibles para el paciente. Los ejercicios antes descriptos estarían dentro de las Técnicas cognitivo conductuales, para mejorar la motivación. También se utiliza para ese fin: Esquema 8 // Interrelación PEC Pensamiento: Soy un inútil Agenda de actividades placenteras: decíamos que los pacientes, en general, piensan que tienen que estar motivados, “tener ganas” para empezar a realizar alguna actividad. Se les muestra que, como la emoción está influida por los pensamientos y las conductas, un cambio en una de ellas (conducta), producirá un cambio en las otras. Se le propone realizar una acción, aunque el paciente no esté convencido, proponerle como experimento, planteando: “¿qué puede perder con probarlo?”. Este es el círculo vicioso en el que el paciente se halla atrapado. Para romper con esto, se lo estimula a comenzar a hacer algo, haciendo hincapié en que no se exija hacerlo bien ni que tenga que ser algo “productivo”. Tampoco que espere que le guste la primera vez que lo hace. Esta técnica es útil para comprobar con el paciente que la motivación surge después de repetir la actividad. Se acuerda con el paciente qué es placentero para él: hacer gimnasia, caminar, pintar, etcétera. En lo posible tiene que ser algo activo, evitando mirar televisión o estar con la computadora. Muchas veces, al paciente le cuesta encontrar qué actividades podrían gustarle, en este sentido los familiares o amigos pueden colaborar, al exponer algunos aspectos que pueden ser de interés para el paciente, al recordar actividades que alguna vez realizó, lo ayudan a descubrir sus potencialidades. Uso del humor: finalmente, es muy aconsejable el uso del humor como recurso terapéutico. Si bien, por supuesto, esto dependedel estilo personal del terapeuta, del paciente y de la situación. En mi experiencia de tratar pacientes en grupos con trastornos de ansiedad, es de suma utilidad cuando estos pueden cuestionar sus miedos, tomando conciencia de lo absurdo, y riéndose de ellos. Como terapeutas, debemos tener el cuidado de que se ridiculicen los miedos y no el paciente. Aplicación en los cuadros clínicos Hasta acá trazamos un panorama general de la terapia cognitiva. Ahora bien, con el fin de ilustrar su aplicación en la clínica, elegimos para demostrar dos cuadros clínicos muy diversos, tales como el trastorno de pánico y la esquizofrenia. En esta descripción podrán verse reflejados tanto los elementos comunes, así como las variaciones en las estrategias implementadas. Terapia cognitivo conductual en los trastornos de ansiedad Conducta: no hago nada Emoción: Tristeza Palabras clave Le Doux, ansiedad, Beck, Lazarus. Esquema 9 // Hoja de predicción de placer (40) (David Burns) Hoy existe consenso científico en que en los trastornos FECHA 07/08 10/08 Actividad para lograr satisfacción Lectura de libro Fiesta de Juan Con quién la realizó solo con amiga Satisfacción pronosticada (0 a 100%) Antes de realizarla 40 % 70 % Satisfacción real (0 a 100%) Después de realizada 70 % 90 % 16 Dra. Ana María Vaernet

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