Tratado de Actualización en Psiquiatría - Fascículo 21

Modelo

Modelo cognitivo // Conclusiones desarrollada una teoría sobre las emociones, que fue contemplada por los llamados cognitivos posracionalistas, entre los que cabe destacar a Guidano (15), en cuanto considerar las emociones como fuerzas de autoorganización del funcionamiento humano, interrelacionándose con lo cognitivo, lo interaccional, lo motivacional y lo biológico, y no sólo considerarlas como desadaptativas o disfuncionales. Otro autor destacado en relación a las emociones en psicoterapia es Leslie Greenberg (65). 6 - Los tratamientos son manualizados, iguales para todos: la manualización de los tratamientos en la terapia cognitiva, esto es, pautar cuáles son los procedimientos que serán llevados a cabo y de qué forma, supuso un importante avance en cuanto a aislar y determinar qué elementos específicos de la terapia eran eficaces, permitiendo así la investigación en psicoterapia, con lo que se incrementó la eficacia de los tratamientos. También fue útil en cuanto a acercar posiciones entre lo que se plantea en la teoría y lo que se hace en la práctica clínica. Ahora bien, esto no supone un programa estandarizado hacia todos los pacientes por igual, sino que desde el modelo cognitivo, el terapeuta formula el método terapéutico de acuerdo con las necesidades específicas del paciente en un momento dado. Esto implica escoger de la variedad de técnicas cuál es la que más se adapta a ese paciente , respetando también el estilo personal del terapeuta, por lo que algunas técnicas serán de mayor preferencia que otras. Al decir de Brarda (66): “Cada vuelo es singular, si bien las aves se agrupan en bandadas”. 7 - El terapeuta es un técnico que da instrucciones, sin tener en cuenta el vínculo terapéutico: recalcamos siempre la importancia de crear una buena alianza terapéutica, antes de comenzar un tratamiento, en la que están incluidas el respeto al paciente, la calidez, la empatía. Si bien es real que todas estas son variables inespecíficas de la terapia (la relación terapéutica como vía de intervención se aplica en la terapia cognitiva interpersonal) no son factores que carezcan de importancia, y se presta especial cuidado en ello. La relación que se establece es de empirismo colaborativo, terapeuta y paciente trabajan en conjunto para llegar a una meta acordada. Todas las técnicas que se llevan a cabo tienen un sentido, un fundamento, y siempre deben adecuarse en un proceso creativo que depende de cada paciente y del momento del paciente. 8 - No se tiene en cuenta el factor interpersonal: si bien se reconoce que desde la terapia cognitiva estándar los aspectos interpersonales no fueron considerados en profundidad, la aplicación de este abordaje en cuadros como la depresión motivó que se destacara la importancia del factor interpersonal, por lo que autores como Safran y Segal (14) desarrollaron una modalidad terapéutica: la terapia interpersonal, que aborda estos aspectos. No obstante, los principios de la terapia cognitiva estándar se continúan aplicando al tratamiento de la depresión, con resultados efectivos. 9 - No tiene en cuenta los procesos biológicos: se considera que existe complementariedad entre estas dos variables: cognitiva y biológica, que se puede observar tanto en la explicación de los trastornos (ver ejemplo ansiedad), así como en los resultados de los tratamientos: está demostrado a través de neuroimágenes que las intervenciones cognitivas producen cambios en los sistemas biológicos, así como los fármacos llevan a cambios cognitivos. Se intenta, cada vez más, encontrar la interrelación entre estas, prueba de ello es el avance de las ciencias neurocognitivas. Se trataría de distintas perspectivas de un mismo fenómeno. 10 - Ignora la influencia del ambiente: si bien el cognitivismo se alejó de los modelos muy “ambientalistas” como eran los conductuales clásicos, nunca dejó de considerar la influencia del ambiente. 11 - Es racionalista, ignorando que la realidad se construye: si bien se acepta en parte esta crítica, este concepto se ha ido modificando a partir del nacimiento de nuevas corrientes, pasando desde un enfoque muy racionalista de Albert Ellis, hasta las líneas más actuales del constructivismo. No obstante, se sigue considerando que cierta forma de construir cogniciones son más disfuncionales que otras, y que esto es fuente de los trastornos psicopatológicos. Conclusiones Si bien describir el modelo cognitivo, y por las características de ser manualizado, puede aparecer dotado de mucha simplicidad, el tratar a un paciente implica una complejidad que sólo se va logrando al incorporar progresivamente este modelo. Quizá, justamente, ocurra el aferrarse con excesivo énfasis a la técnica, como es habitual al aprender un nuevo modelo, ya que al incorporarlo plenamente permite seleccionar mejor qué técnica usar con cada paciente, y aún en el mismo paciente en distintos momentos, integrando todos los elementos que están en juego, en un proceso creativo y dinámico. Esto intenta descartar la idea del terapeuta cognitivo como un tecnicista, sino que puede ser visto como alguien que concibe un modelo de funcionamiento, que es el cognitivo, poniendo la multiplicidad de técnicas al servicio de este cambio. Tampoco se descarta la importancia de aquellos elementos fundamentales en toda psicoterapia, esto es: respeto, empatía, comprensión, calidez, interés, competencia. Prochaska y Norcross (67) sostienen: “Probablemente la predicción más segura de la dirección que tomará la terapia cognitiva es la de la mejora continua. Las terapias cognitivo-conductuales en general y la de Beck, en particular, son las que crecen con mayor rapidez y a las que se dedica mayor investigación en el panorama actual. Las razones de su popularidad son manifiestas: la terapia cognitiva está bien explicada, es relativamente breve, se ha evaluado mucho, es compatible con la medicación y está centrada en los problemas. Pongámoslo de esta manera: si nos viésemos Sciens Editorial Tratado de Actualización en Psiquiatría 29

CAPÍTULO XXV Modelo cognitivo // Referencias bibliográficas obligados a comprar acciones de cualquier forma de terapia psicológica, la cognitiva de Beck sería la apuesta más segura, por lo menos de aquí a cinco años” . Esto, por supuesto, no implica que se llegó al final de un camino, a una teoría que cierre con todos los modelos anteriores, sino que, como en todo proceso, se seguirá evolucionando hasta que otro modelo superador lo reemplace. Los humanos, como nuestras teorías, somos modelos incompletos, inacabados, perfectibles y seguiremos cambiando. Al fin y al cabo, todos los intentos de entender la mente son metáforas y, como tal, seguirán modificándose. Referencias bibliográficas 1. Beck J. Terapia cognitiva. Conceptos básicos y profundización. Barcelona, Gedisa, 1995. 2. Beck Aaron RA, Shaw B y Emery G. Terapia cognitiva de la depresión. Bilbao, Desclée de Brouwer, 1979. 3. Dowd ET. La evolución de las psicoterapias cognitivas, Manual de psicoterapias cognitivas. Caro I. 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