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Tratado de Actualización en Psiquiatría - Fascículo 23

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Trastornos de la personalidad (Parte 2) Autora: Dra. Silvia Ritta

Trastornos

Trastornos de la personalidad // Trastorno histriónico de la personalidad miento no sea efectivo cuando se administra un IMAO se debe agregar litio. Si aún así no hay respuesta, se puede cambiar el litio por carbamazepina o valproato. Por último, en caso de que no se logre la respuesta deseada, el agregado de neurolépticos atípicos suele resultar efectivo, especialmente en los casos en los que las automutilaciones y otro tipo de conductas impulsivas están determinadas por ideación psicótica. Tratamiento de síntomas cognitivos perceptivos El tratamiento de elección consiste en bajas dosis de neurolépticos. Tienen acción en un amplio espectro de síntomas agudos, no sólo del tipo psicótico, sino también sobre el ánimo depresivo, impulsividad e ira/hostilidad. Los efectos se observan en días o semanas. La duración del tratamiento es de hasta 12 semanas. Los tratamientos prolongados (hasta 22 semanas en un estudio) disminuyen la adhesión. Si luego de 4 a 6 semanas el resultado no es óptimo, se debe aumentar la dosis como si fuera un trastorno del eje I por un período de 4 a 6 semanas. Si aún así la respuesta no es la esperada, resultará necesario evaluar nuevamente la etiología de los trastornos cognitivos perceptivos. Si no se comprueba la presencia de síntomas afectivos, la indicación será de neurolépticos atípicos o clozapina. En el caso de presentar síntomas afectivos deberá agregarse IRSS o IMAO (116). La olanzapina demostró que, a dosis bajas, resulta efectiva en el tratamiento de las alteraciones en el afecto, la cognición, la impulsividad y las relaciones interpersonales en pacientes con trastorno límite con y sin comorbilidad con desórdenes psicóticos (126, 127). Trastorno histriónico de la personalidad Palabras clave Dramatismo, hiperreactividad, búsqueda de atención, seducción, sugestionabilidad, afectividad superficial. Definición Es un trastorno de personalidad caracterizado por un aumento en la frecuencia y la intensidad de sus reacciones, que se expresa a través de un comportamiento dramático, tendencia a la exageración, excitabilidad emocional y alteraciones en las relaciones interpersonales. Criterios diagnósticos Se especifican los criterios diagnósticos del DSM IV-TR y de la CIE 10 en la tabla 13. Tabla 13 // Trastorno histriónico de la personalidad (F60.4) DSM IV-TR Un patrón de excesiva emotividad y una búsqueda de atención, que empiezan al principio de la edad adulta y que se dan en diversos contextos, como lo indican cinco (o más) de los siguientes ítems. 1) No se siente cómodo en las situaciones en las que no es el centro de la atención. 2) La interacción con los demás suele estar caracterizada por un comportamiento sexualmente seductor o provocador. 3) Muestra una expresión emocional superficial y rápidamente cambiante. 4) Utiliza permanentemente el aspecto físico para llamar la atención sobre sí mismo. 5) Tiene una forma de hablar excesivamente subjetiva y carente de matices. 6) Manifiesta autodramatización, teatralidad y exagerada expresión emocional. 7) Es sugestionable, fácilmente influenciable por los demás y por las circunstancias. Considera sus relaciones más íntimas de lo que son en realidad. CIE 10 A. Debe cumplir con los criterios generales de los trastornos de personalidad (F60). B. Debe cumplir, al menos, con cuatro de los siguientes criterios. 1) Dramatización, teatralidad o expresión exagerada de emociones. 2) Altamente sugestionable, es fácilmente influenciadó por los otros o por las circunstancias. 3) Afectividad superficial y lábil. 4) Búsqueda continua de emociones y actividades, en las que el sujeto es el centro de atención. 5) Apariencia o comportamientos inapropiadamente seductores. 6) Preocupación excesiva en cuanto a su atractivo físico. Comentarios: aunque no constituyen criterios necesarios para el diagnóstico, el cuadro clínico se completa con los siguientes síntomas: egocentrismo, autoindulgencia, ansias continuas de ser apreciado, falta de consideración por los otros, sentimiento de ser fácilmente herido y conductas manipulatorias persistentes. Historia La histeria es uno de los trastornos médicos cuya existencia ha sido documentada en la antigüedad, tanto así que se han hallado escritos médicos provenientes de la antigua Grecia y Egipto. Babinski delimitó la histeria de las enfermedades neurológicas de origen orgánico, caracterizada por el pitiatismo, es decir, que los síntomas podían reproducirse por medio de la sugestión. Pierre Janet estudió las relaciones de la histeria con la hipnosis y estableció que en el histérico la alteración fundamental ocurre en la estructura de la conciencia, cuyo campo se encuentra reducido (11). A partir de las observaciones y descripciones clínicas realizadas por Charcot, Freud y Breuer se realizaron las primeras formulaciones sobre la histeria, que luego se extendieron al carácter histérico. Las características fundamentales descriptas por estos autores fueron: sexualidad reprimida, emocionalidad excesiva y superficial y un desarrollo exagerado de la fantasía. Aunque el concepto subyacente ha cambiado a lo largo del tiempo, el trastorno histriónico de la Sciens Editorial Tratado de Actualización en Psiquiatría 9

CAPÍTULO XIX Trastornos de la personalidad // Trastorno histriónico de la personalidad personalidad forma parte de los trastornos incluidos en el DSM, donde las características centrales son la emocionalidad excesiva y las conductas para lograr atención (128). En el DSM II, el trastorno histérico de la personalidad fue eliminado de la nomenclatura diagnóstica de la Asociación de Psiquiatría Americana. El DSM III lo reemplazó por el trastorno histriónico de la personalidad. Los criterios incluidos en el DSM III y DSM III-R no lograban describir claramente este trastorno cuya superposición diagnóstica con el trastorno límite era muy frecuente. El DSM IV incluyó el siguiente criterio: “considera sus relaciones más intimas de lo que son en realidad” (20). Kernberg (1992) planteó, dentro del espectro histérico, la existencia de un trastorno histérico y un trastorno histriónico de la personalidad. El primero estaría caracterizado por un sentido intacto de identidad, que se manifiesta en relaciones estables, discriminadas y emocionalmente ricas, con defensas basadas en la represión. El segundo, correspondería a las personalidades “infantiles”, “histeroide”, “histeroide disfórico” y “emocionalmente inestable”. Este grupo de pacientes estaría comprendido dentro de la organización límite de la personalidad. Presentan, según este autor, difusión de la identidad, relaciones objetales alteradas y defensas primitivas organizadas alrededor de la escisión. Las conversiones estarían directamente relacionadas con la gravedad del desorden de la personalidad (no son un criterio en el DSM). Presentan “reacciones disociativas” graves (las diagnosticadas anteriormente como psicosis histéricas) (100). Etiología y patogenia Es frecuente dentro de la misma familia. Se ha sugerido una conexión genética con el trastorno antisocial de la personalidad y el alcoholismo (95). La asociación entre la personalidad antisocial y el trastorno de somatización de la nomenclatura actual (síndrome de Briquet o histeria), que proviene del trastorno histérico del DSM II, es un fenómeno ya observado por los autores clásicos (129). En 1894, Moravesik describió la alta prevalencia de antecedentes criminales en los sujetos histéricos. Kraepelin también describió la coexistencia entre ciertos individuos de síntomas antisociales e histéricos. Autores como Lilienfeld han observado que hombres relacionados genéticamente con mujeres con trastorno de somatización presentaban una alta incidencia de trastorno antisocial y alcoholismo. Este autor enfatizó la usual asociación en un mismo individuo del trastorno de somatización y el trastorno descripto por el DSM como trastorno histriónico de la personalidad. Planteó que tanto el trastorno por somatización, como el antisocial y el histriónico (en cuyas familias este autor no encontró una alta incidencia de personalidad antisocial) serían, dado su alto grado de superposición, diferentes manifestaciones de una misma enfermedad con una patogénesis común. La personalidad antisocial en los hombres y el trastorno de somatización en las mujeres constituirían manifestaciones alternativas del trastorno histriónico ligadas con el sexo. Personalidad antisocial y trastornos de somatización suelen encontrarse en sujetos de la misma familia. De hecho, a partir de diversos estudios, se encontró una alta prevalencia de sociopatía en familiares en primer grado de sujetos histéricos, y de histeria en mujeres familiares de hombres criminales. Así también hay reportes que indican que la histeria es muy frecuente en madres de mujeres que delinquen y en hijas de padres antisociales. Estudios realizados en mujeres adoptadas sugieren una asociación genética entre estos dos trastornos (130). En la presentación de un temperamento extrovertido, los factores ambientales serían determinantes, en relación a padres que interactúan de forma muy intensa (95). En general, parece que estos pacientes provienen de familias perturbadas crónicamente, con madres que presentan graves trastornos de personalidad (100). Epidemiología Este trastorno ha sido diagnosticado más en mujeres, pero estudios realizados a partir de evaluaciones estructuradas indican una prevalencia parecida entre hombres y mujeres; 2-3% en la población general y 10-15% en centros de salud tanto ambulatorios como hospitalarios (15). No hay diferencia de género. Es mas común en la raza negra en comparación con la blanca (5). Clínica Es el trastorno del grupo B sobre el que se han realizado menor cantidad de estudios de investigación. Es característico el dramatismo, la excesiva emotividad, el comportamiento extrovertido y la búsqueda de atención. Tienen excesiva imaginación, tendencia a mimetizarse y a la hiperexpresividad (54). En las relaciones interpersonales, presentan un comportamiento seductor y provocativo inapropiado para lograr atención y sus objetivos, utilizando para estos fines también su aspecto físico (100). El alto grado de demanda, exhibicionismo y la sexualidad directa para lograr ser el centro de atención puede provocar en los demás el efecto opuesto al esperado: el distanciamiento (20). 10 Dra. Silvia Ritta

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