Tratado de Actualización en Psiquiatría - Fascículo 23

Trastornos

Trastornos de la personalidad // Trastorno de la personalidad por evitación Evolución y pronóstico Los síntomas se atenúan después de los 40 años (12). A pesar de que los síntomas de los pacientes narcisistas frecuentemente se atenúan a medida que pasa el tiempo, es común que el proceso de envejecimiento les resulte muy angustiante, lo que los puede llevar a buscar relaciones con personas mucho más jóvenes, emprender actividades físicas inapropiadas para su estado y edad o conversiones religiosas. Incapaces de experimentar el placer indirecto del éxito de los hijos, por envidia y desesperación, por soledad, pueden tener la percepción de haber equivocado el rumbo de su vida, lo que los puede llevar a la consulta, generando de esta forma una posibilidad de cambio (20). Tratamiento Psicoterapia individual: el objetivo es el desarrollo de cierto grado de empatía, reemplazo de la envidia por admiración, y la aceptación de los demás como individuos con necesidades propias. Psicoterapia grupal: su implementación como única terapia es dificultosa, dadas las características de estos pacientes en los contextos grupales. Asociada con terapia individual les permite a estos pacientes no sólo confrontarse con su dificultad para tolerar las necesidades de los demás, los sentimientos envidiosos y no ser el centro de atención, sino también enfrentarse con los efectos que sus rasgos de carácter producen en los otros (20). Grupo C Algunos autores consideran a estos tres trastornos como un continuum, como tres formas de expresión de la misma estructura latente. La inhibición podría ser una de las características comunes. Inhibición de la socialización en el trastorno evitativo, en las actitudes emancipatorias, en el trastorno por dependencia, y por el control excesivo en el trastorno obsesivo compulsivo de la personalidad. Trastorno de la personalidad por evitación. Trastorno ansioso (por evitación de la personalidad) Palabras clave Ansiedad, inhibición, hipersensibilidad a las críticas, depresión. Definición Trastorno de la personalidad caracterizado por un patrón de inhibición social, sentimientos de inadecuación e hipersensibilidad a la evaluación negativa. Comienza en la adultez temprana y se presenta en contextos variados. Criterios diagnósticos Se especifican los criterios del DSM IV-TR y CIE 10 en la Tabla 15. Tabla 15 // Trastorno de la personalidad por evitación (F60.6) DSM IV-TR Un patrón general de inhibición social, unos sentimientos de incapacidad y una hipersensibilidad a la evaluación negativa, que comienza al principio de la edad adulta y se dan en diversos contextos, como lo indican cuatro (o más) de los siguientes ítems. 1) Evita trabajos o actividades que impliquen un contacto interpersonal importante, debido al miedo a las críticas, la desaprobación o el rechazo. 2) Es reacio a implicarse con la gente si no está seguro de que va a agradar. 3) Demuestra represión en las relaciones íntimas, debido al miedo a ser avergonzado o ridiculizado. 4) Está preocupado por la posibilidad de ser criticado o rechazado en las situaciones sociales. 5) Está inhibido en las situaciones interpersonales nuevas a causa de sentimientos de incapacidad. 6) Se ve a sí mismo socialmente inepto, personalmente poco interesante o inferior a los demás. 7) Es extremadamente reacio a correr riesgos personales o a implicarse en nuevas actividades, debido a que pueden ser comprometedoras. CIE 10 A. Debe cumplir con los criterios generales de los trastornos de la personalidad (F60). B. Deben estar presentes al menos cuatro de los siguientes síntomas. 1) Sentimientos intensos y persistentes de tensión y aprehensión. 2) Cree que es socialmente inepto, poco atractivo o inferior a los demás. 3) Preocupación excesiva por ser criticado o rechazado en situaciones sociales. 4) Poca disposición para involucrarse con otra persona si no está seguro de ser aceptado. 5) Estilo de vida restringido por su necesidad de seguridad. 6) El temor a la crítica, a la desaprobación y al rechazo lo lleva a evitar actividades sociales o laborales que impliquen un contacto interpersonal significativo. Historia Históricamente, la primera distinción que se hizo fue con la personalidad esquizoide (135). Fue introducido como diagnóstico en el DSM III. Probablemente con anterioridad hubiera sido clasificado, según Kaplan, como esquizoide, dependiente o personalidad inadecuada. Podría haber sido tomado como una “caracteropatía fóbica”. Para este mismo autor, en el DSM I fue incorporada como personalidad pasivo dependiente. No fue incluido en el DSM II, y en el DSM III fue incorporado como tal en los trastornos de la personalidad (12). Sciens Editorial Tratado de Actualización en Psiquiatría 15

CAPÍTULO XIX Trastornos de la personalidad // Trastorno de la personalidad por evitación Etiología y patogenia Dada su alta comorbilidad con trastornos depresivos, algunos autores postulan a este trastorno como parte del espectro. En estudios de familiares en primer grado se observó una asociación importante entre este trastorno y fobia social generalizada. Algunos autores sugieren que es un escalón en el desarrollo de una variedad de trastornos de ansiedad con una etiología común (64, 135). Aunque dimensiones de la personalidad como el neuroticismo e introversión son componentes heredables, las experiencias de la vida pueden neutralizar las sensibilidades del temperamento, inhibiendo, de esta forma, el desarrollo desde la infancia de la evitación social crónica (135). De hecho, en la evaluación del funcionamiento social temprano, los pacientes que padecen este trastorno refieren desde la infancia y la adolescencia un desempeño mucho más pobre en el ámbito deportivo y social que individuos con otros trastornos de la personalidad (7). Padres sobreprotectores interpretan a los niños con alta sensibilidad como más temerosos de lo que en realidad son, por lo que los protegen más de la exposición y la estimulación social promoviendo, de esta forma, conductas evitativas (112). La ansiedad de separación en la infancia es propuesta como factor de riesgo para múltiples síndromes ansiosos en la adultez, incluso los trastornos de la personalidad, especialmente los del grupo C (64). La teoría del apego aporta un interesante punto de vista para la comprensión de estos pacientes (20). Epidemiología Es más frecuente en habitantes de áreas urbanizadas (5). La prevalencia en la población general es del 0,5-1%, del 10% en pacientes ambulatorios, tan habitualmente en hombres como en mujeres (15, 88). Clínica La hipersensibilidad al rechazo y a la crítica determina la inhibición y el aislamiento social. La evitación al contacto interpersonal se debe al temor a ser avergonzado, ridiculizado, criticado o desaprobado. Presenta dificultades para establecer relaciones nuevas por considerarse inepto o inferior (12). El alto neuroticismo, la baja extroversión y la baja autoestima, combinados con la baja persistencia, influyen sobre la motivación y determinan un disbalance entre los rasgos de acercamiento y evitación en cuanto al logro de los objetivos personales (135, 136). El factor central que determina la clínica en este trastorno es el miedo al rechazo. La falta de confianza en sí mismo hace que estos pacientes tengan temor a hablar en público y exponerse a situaciones en las que puedan malinterpretar actitudes y comentarios de los demás como de crítica y rechazo. Presentan ansiedad e hipersensibilidad a los comentarios y sugerencias. Tímidos, con baja autoestima, se inhiben o evitan situaciones o relaciones nuevas que puedan representar un riesgo o peligro (15). La vergüenza se relaciona directamente con el temor a quedar expuestos en cuanto a su vulnerabilidad, su sensación de inadecuación por no cumplir con estándares internos. Pueden percibirse como débiles, incapaces de competir, física o mentalmente defectuosos, como desordenados, desagradables, incapaces de controlar sus funciones corporales, o como exhibicionistas (20). Presentan un estado de alerta ante todo lo que surge de sí mismos. Manifiestan temor ante las situaciones mal definidas y mal percibidas, descriptas por Fenichel como “el claroscuro del mundo interior”. Tienden a proyectar el drama que viven (54). Algunos autores consideran la sensibilidad sensorial como central en esta patología. Estos individuos tienden a malinterpretar la información social ambigua, así es como infirieren rápidamente que los están rechazando, con la consiguiente aparición de conductas evitativas frente a situaciones que pueden producirles malestar. La sensibilidad sensorial estaría relacionada con el llamado “sistema de inhibición del comportamiento” (Gray 1981). Este sistema es activo en individuos introvertidos y neuróticos. Se piensa que desencadena afectos negativos (ansiedad) y comportamientos inhibidos en respuesta a señales interpretadas como amenazas (112). Los temores proyectados en exterior determinan actitudes de huida, que puede traducirse en su modalidad pasiva parcial (inhibiciones sexuales, timidez, indecisión) o totales (rechazo del contacto con otros en general). La actitud puede ser inversa de “huida hacia delante”, en la que se manifestan los mismos temores subyacentes a través de conductas de desafío (11). Evitan pensamientos, conductas y emociones que viven como intolerables y potencialmente abrumadores. Eluden pensar en temas que puedan producir efectos negativos, continuando así con la evitación cognitivo-emocional (135). Prefieren no pensar sobre temas que les producen disforia (evitación cognitiva) y sus conductas están dirigidas a mantenerlos fuera de su pensamiento (evitación conductual). Pueden llegar a suspender una tarea para sacar de su mente pensamientos asociados que le generen ansiedad. Presentan timidez generalizada y una hiperactividad psicológica en respuesta a los cambios del entorno y una tendencia a alejarse de los estímulos nuevos (evitación a la búsqueda de novedades) (137). En relación al sobrecontrol de la agresividad en 16 Dra. Silvia Ritta