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Tratado de Actualización en Psiquiatría - Fascículo 23

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Trastornos de la personalidad (Parte 2) Autora: Dra. Silvia Ritta

Trastornos

Trastornos de la personalidad // Trastorno límite de la personalidad (alrededor de 20 años) y en pacientes con concomitancia de trastornos del ánimo y abuso de sustancias (105). La alteración de la identidad (entendida como la pérdida de sentido de coherencia, identificación intensa con grupos o roles e inconsistencia en sus creencias, comportamientos, valores y objetivos), sumado a una autoimagen o sentido de sí mismo indiferenciable del entorno, los lleva al punto de creer que son malvados y/o que no existen, especialmente frente a los sentimientos de soledad (119). El sentimiento de vacío a consecuencia de la incapacidad de calmarse a sí mismo es característico. Es notable el hecho de que para estos pacientes lo que nosotros llamamos la “sensación de vacío” para ellos está localizada en el cuerpo y no debe ser confundida con la angustia. Es muy frecuente la ideación de tipo paranoide y las experiencias perceptuales inusuales, ideas autorreferenciales del tipo no psicótico y pensamiento mágico (45, 114). En esta patología se pueden encontrar la pérdida del principio de realidad transitoria relacionada con el estrés, síntomas disociativos graves, ideación paranoide, despersonalización, desrealización y fenómenos alucinatorios (26). La aparición de síntomas psicóticos, los que se describens como “mini episodios psicóticos”, se relaciona en estos pacientes con el estrés (45). En general, se presentan como cuadros de desorganización con cierta capacidad de rectificación (120). Es muy frecuente que este tipo de sintomatología se manifieste como consecuencia de la modificación del cuadro de vínculos con el entorno, sensación de abandono, situaciones de duelo, separaciones, migraciones o frustraciones en el campo académico o laboral (45, 120). Aunque algunos autores sostienen que las desregulaciones del ánimo tendrían correlato con los síntomas del espectro psicótico, aun en ausencia de trastornos de ánimo, la comorbilidad con trastornos del ánimo pueden también precipitar este tipo de reacciones (113). El abuso de sustancias está asociado, habitualmente, a la aparición de sintomatología psicótica. El uso de anfetaminas induce este tipo de síntomas en pacientes límite, particularmente cuando presentan concomitantemente trastorno de estrés postraumático. La presencia de síntomas de tipo psicóticos en forma sostenida y prolongada en el tiempo es de rara presentación, salvo en el caso de comorbilidad con el trastorno esquizotípico de la personalidad (45). Suelen establecer relaciones tormentosas, frecuentemente con características dependientes/masoquistas o devaluatorias/manipulatorias con características sádicas (114). Mecanismos de defensa característicos Implementan defensas primitivas, como escisión, idealización, omnipotencia y desvalorización, proyección, identificación proyectiva y negación (20). Trastornos asociados Autores como Gunderson señalan la alta comorbilidad del trastorno límite de personalidad con otros trastornos del eje I y II (26). Trastornos de la personalidad: El 90–97% presenta comorbilidad, siendo la más frecuente con el trastorno evitativo y la menos frecuente con el obsesivo compulsivo y el esquizotípico (115). En cuanto al trastorno antisocial de la personalidad, casi un 25% de los pacientes cumplen los criterios para ambos diagnósticos. Esta cifra se corresponde también con el trastorno narcisista Trastornos del estado de ánimo: de acuerdo con una revisión realizada por Gunderson, al menos el 50% de los pacientes cumplen con los criterios de trastorno depresivo mayor, distimia o ambos. Se debería considerar relacionados con el trastorno bipolar tipo II aquellos pacientes con trastorno límite con antecedentes de depresión de inicio temprano, antecedentes familiares positivos de trastorno bipolar e hipomanía inducida por antidepresivos (26). Aunque los pacientes con trastorno depresivo mayor con y sin trastorno límite de la personalidad pueden no diferir entre sí en cuanto a la gravedad del cuadro clínico, aquellos con trastorno límite experimentan los síntomas depresivos con mayor intensidad. Probablemente esto se relacione con la hiperreactividad (por la desregulación emocional), la afectividad negativa, sentimientos de soledad, desesperanza, vacío y baja autoestima (121). Frente a un trastorno del ánimo de comienzo insidioso, recurrente, crónico y de gravedad progresiva en un adulto joven se debe pensar en la posible concomitancia de los dos trastornos (7). Trastornos relacionados con sustancias: es más común en varones (122). El 35% utiliza diversas sustancias (26, 115). Las más frecuentes son el alcohol y psicofármacos sedativos/hipnóticos (123). La comorbilidad aumenta el riesgo de suicidio y disminuye la respuesta al tratamiento (105). Trastornos alimentarios: esta asociación es más usual en mujeres (122) y en especial con bulimia (20–25%) (26, 115). Trastorno por déficit de atención: existe una significativa asociación con déficit de atención e hiperactividad en la edad adulta temprana (124). Trastorno de ansiedad: la asociación con trastorno por estrés postraumático es muy frecuente. La comorbilidad no aumenta el grado de patología o enfermedad psiquiátrica en mujeres con patología Sciens Editorial Tratado de Actualización en Psiquiatría 5

CAPÍTULO XIX Trastornos de la personalidad // Trastorno límite de la personalidad límite, pero sí aumenta la disfuncionalidad general, las tendencias suicidas, la impulsividad y la frecuencia de hospitalizaciones. Estas pacientes describen una variedad mayor de traumas infantiles que las pacientes límite sin comorbilidad con este trastorno. Esto sugiere que, aunque la comorbilidad con trastorno por estrés postraumático empeora el nivel de funcionamiento global, no altera las características centrales del trastorno límite de la personalidad (7). Según el género: en un estudio longitudinal realizado por Skodol y colaboradores, los hombres presentaron comorbilidad con abuso de sustancias, trastorno esquizotípico, narcisista y antisocial; mientras que las mujeres presentaron mayor comorbilidad con trastorno por el estrés postraumático y los trastornos alimentarios (7). Diagnóstico diferencial Cambio de la personalidad debido a una enfermedad médica o al consumo crónico de sustancias y problemas de identidad relacionaron una fase del desarrollo (por ejemplo, la adolescencia) (15). Depresión mayor: dada la alta incidencia de depresión en pacientes con trastorno límite, el diagnóstico diferencial es fundamental. Estos últimos presentan sensación de vacío, enojo, necesidad, inestabilidad en las relaciones interpersonales (dependientes, demandantes, hostiles), actitudes negativas, denigratorias y manipuladoras, autosuficiencia ilusoria (con historia de dependencia), que no suelen observarse en pacientes depresivos (20). Trastorno bipolar tipo II: la labilidad emocional y la impulsividad presentes en estos dos trastornos, y la posible comorbilidad, llevan muchas veces a serias dificultades en el diagnóstico diferencial. Según Gunderson, la respuesta de estos dos grupos de pacientes a la confrontación e interpretación es diferente. Los pacientes límite son más reactivos con respuestas de alto contenido emocional. Trastorno por estrés postraumático: este trastorno está caracterizado por la instalación rápida de los síntomas a consecuencia de un estresor claro en la adultez (116). La relación entre estos dos trastornos es muy compleja dado que es muy frecuente que los pacientes límites padezcan de los dos trastornos. En el trastorno límite hay ausencia de flashback o experiencias disociativas constantes y es inusual el aislamiento social (26). Los pacientes límites presentarían mayor grado de disociación, mayor ira y una alteración intensa en las relaciones interpersonales (12). Trastornos de la conducta alimentaria: los pacientes límite presentan una historia de impulsividad y disfuncionalidad relacionadas con situaciones familiares inestables y reacciones al rechazo o abandono (12, 26). Abuso de sustancias: en los pacientes límite el abuso es, en general, episódico. Aunque es más frecuente el abuso de alcohol, son politoxicómanos y presentan antecedentes de relaciones intensas y autodestructivas no ligadas con el hecho de tener acceso a drogas, ni secundarias al consumo (12, 26). Trastornos somatomorfos/somatización: es común que los pacientes límite presenten sintomatología somática: pueden ser tanto simuladores como hipocondríacos. Aunque es más frecuente que los trastornos somatomórficos se asocien con los trastornos del grupo C, es importante tener en cuenta que se puede estar ante un paciente límite. La anamnesis, la historia de descontrol de impulsos y del tipo de relaciones son fundamentales para el diagnóstico (26). Trastorno narcisista: presentan autoimagen grandiosa, omnipotente, necesidad de admiración, ausencia de impulsividad, preocupación por su estatus y el rendimiento (12). La autoestima de estos pacientes se sostiene, fundamentalmente, en sus deseos de superioridad y control, mientras que en los pacientes límite, en el hecho de ser queridos, ligado con el miedo al abandono (26). Trastorno antisocial: el diagnóstico diferencial se complica cuando un paciente límite presenta características simuladoras y de engaño conciente y/o episodios de violencia, o cuando un paciente con conductas violentas o irresponsables en sus vínculos presenta conductas suicidas reiteradas o se juzga a sí mismo como malo (26). Evolución y pronóstico Los predictores históricos de pronóstico desfavorable incluyen: historia de abuso sexual en la infancia, incesto, primer contacto psiquiátrico a edad temprana y cronicidad de los síntomas. La inestabilidad afectiva, el pensamiento mágico, la presencia de agresividad en las relaciones, la impulsividad y el abuso de sustancias predicen una evolución desfavorable con gran estabilidad sintomática. La comorbilidad con otros trastornos de la personalidad, especialmente el esquizotípico, el antisocial y el paranoide, así como con los trastornos del ánimo son también predictores de una prognosis desfavorable (45). Los pacientes con trastorno límite de la personalidad presentan un bajo nivel de funcionamiento psicosocial, sobre todo en lo referente a las relaciones interpersonales, la salud y en el ámbito legal. Perciben los problemas cotidianos con mayor intensidad. En la actividad laboral viven sus tareas como poco edificantes y experimentan mayor estrés y difi- 6 Dra. Silvia Ritta

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