Tratado de Actualización en Psiquiatría - Fascículo 23

Trastornos

Trastornos de la personalidad // Trastorno límite de la personalidad cultades en su cumplimiento. En estos pacientes la impulsividad, el alto nivel de reactividad y la fragmentación del self serían la causa primaria del distrés y disfunción social (125). Los síntomas relacionados con la impulsividad son los que suelen mejorar a corto plazo (un año). Los síntomas persistentes serían los centrales de este trastorno (14). El análisis de seguimiento realizado por Zannarini y colaboradores indicó que en seis años las remisiones fueron mucho más frecuentes que lo esperado (74%). Los síntomas agudos (automutilaciones, amenazas e intentos de suicidio) se resolvieron relativamente rápido, no así los síntomas relacionados con el funcionamiento psicosocial y con el temperamento (sensación de ira, preocupación por ser abandonado) (111). Las remisiones fueron estables y las recurrencias bajas (6%). Los pacientes en remisión mejoraron el funcionamiento psicosocial a lo largo del tiempo. Los suicidios fueron menos frecuentes de lo esperado (4% contra 10%). Estos datos sugieren que la prognosis es mejor que la esperada históricamente. La ausencia de abuso de sustancias es un predictor de remisión en pacientes límite en ausencia de otros trastornos. La remisión de pacientes límites que continúan sufriendo de episodios correspondientes a trastornos del eje I (trastornos del ánimo, por ansiedad, alimentarios y abuso de sustancias) está influenciada por la remisión del estatus de límites (fenómenos subsindrómicos). Algunos autores consideran que podrían existir diferentes tipos de pacientes límite que, de acuerdo con el grado de alteración del temperamento que presentan, pueden remitir o permanecer relativamente constantes. La mayoría de los trastornos de personalidad concomitantes declinan significativamente con el tiempo, a excepción del trastorno evitativo y dependiente que se mantienen estables en los pacientes límite que no remiten. La ausencia de comorbilidad con estos trastornos, reduce el tiempo requerido para lograr la remisión (111). Tratamiento Los pacientes límite son los que durante su vida utilizan mayor variedad de medicaciones y tratamientos psicológicos en comparación con pacientes con trastorno esquizotípico, evitativo, obsesivo compulsivo de la personalidad y con el trastorno depresivo mayor (116). Frecuentemente, estos pacientes presentan ideación suicida (la incidencia de suicidio es del 8-10%), por lo que el primer paso consiste en establecer el tipo de tratamiento que se implementa, ya sea ambulatorio, internación total o parcial. La Asociación de Psiquiatría Americana estableció en 2006 criterios para las diferentes tipos internación. Indicaciones de internación parcial o total breve (si la parcial no es posible) 1) Comportamiento peligroso o impulsivo que no es manejable a través de un tratamiento ambulatorio. 2) Falta de adhesión al tratamiento o empeoramiento clínico. 3) Presencia de comorbilidad que requiere una evaluación clínica más intensiva. 4) Presencia de síntomas cuya gravedad interfiere en el funcionamiento laboral o familiar que no responde al tratamiento ambulatorio. Indicaciones de internación breve 1) Peligro inminente para otros. 2) Pérdida de control de impulsos suicidas o intentos de suicidio graves. 3) Episodio psicótico transitorio asociado con pérdida de control de impulsos o alteración del juicio. 4) Presencia de síntomas que por su gravedad interfieren con el funcionamiento laboral o familiar que no responde al tratamiento ambulatorio o a la internación parcial. Indicaciones para internación prolongada 1) Riesgo suicida persistente y grave, autodestructividad, o falta de adhesión al tratamiento ambulatorio o internación parcial. 2) Comorbilidad refractaria al tratamiento de trastornos del eje I (trastornos alimentarios, del ánimo) que representan una amenaza potencial para la vida. 3) Comorbilidad con dependencia o abuso de sustancias grave que no responde al tratamiento ambulatorio o a la internación parcial. 4) Riesgo continuo de conductas agresivas hacia los otros a pesar de una internación breve. 5) Síntomas suficientemente graves como para interferir en el funcionamiento laboral y social que no responde al tratamiento ambulatorio ni a la internación parcial ni breve (116). El tratamiento primario del trastorno límite es la psicoterapia, complementada con tratamiento farmacológico, cuyo objetivo será actuar sobre los síntomas afectivos, impulsivos y cognitivos perceptivos. Los métodos psicoeducativos son en general útiles, dado que brindan al paciente y a su familia información sobre el trastorno. El tratamiento puede ser llevado adelante por un profesional o más. Dada la tendencia a la escisión de estos pacientes, en este último caso, el trabajo debe ser colaborativo y los roles claros. En estudios controlados y aleatorizados, dos abordajes han demostraron efectividad: el psicoanalítico/psicodinámico y la terapia dialéctica del comportamiento. Algunos terapeutas crearon un modelo de prioridades ordenadas jerárquicamente que deben ser tomadas en cuenta en el tratamiento. Los terapeutas dialécticos se ocuparán, en primer término, de los com- Sciens Editorial Tratado de Actualización en Psiquiatría 7

CAPÍTULO XIX Trastornos de la personalidad // Trastorno límite de la personalidad Tratamiento farmacológico Desregulación afectiva Esta alteración se manifiesta como labilidad, sensibilidad al rechazo, ira inapropiada e intensa, presencia de “quiebres” depresivos y explosiones de temperamento. Los IRSS demostraron ser efectivos y son relativamente seguros en caso de sobredosis. Los efectos colaterales son bien tolerados, por lo que favorecen la adhesión al tratamiento. La fluoxetina mejora el ánimo depresivo, la labilidad, la sensibilidad al rechazo, las conductas impulsivas, las automutilaciones, la hostilidad y los síntomas psicóticos. Estudios realizados indican que la fluoxetina (20-80 mg/d), la sertralina (100-200 mg/d) y la venlafaxina (en dosis de hasta 400 mg/d) son efectivas, y resulta razonable administrarlas por un período de 12 semanas. Como la alteración de la afectividad es una dimensión del temperamento, la duración del tratamiento de mantenimiento no puede ser definido. Cuando el desorden afectivo aparece en forma de ansiedad, se debería considerar el uso de benzodiazepinas (clonazepam), pero teniendo en cuenta el riesgo de abuso y tolerancia. Se informó la ocurrencia de conductas descontroladas en pacientes medicados con benzodiazepinas de vida media corta como el alprazolam. Pueden agregarse bajas dosis de neurolépticos para lograr una respuesta más rápida. Los IMAO, aunque efectivos, no son de primera línea dado sus efectos colaterales. Pueden ser efectivos también para la depresión atípica y en la “disforia histeroide”. Los estabilizadores del ánimo son de segunda línea o se pueden indicar en forma conjunta. En pacientes con trastorno límite de la personalidad la carbamazepina puede desencadenar depresión melancólica. La terapia electroconvulsiva podría estar indicada en pacientes límite con comorbilidad con depresión grave del eje I que no responde al tratamiento farmacológico. Descontrol del comportamiento e impulsividad Los IRSS, como la fluoxetina y la sertralina, son el tratamiento de elección para la impulsividad y la desinhibición. Es independiente del efecto sobre la depresión o la ansiedad. El efecto sobre la impulsividad es más rápido que sobre la depresión. Cuando la impulsividad y/o la desinhibición son muy graves, puede ser necesario agregar dosis bajas de neurolépticos. Si un IRSS no resulta efectivo, debe ser reemplazado por otro o, luego de un período de lavado, por un IMAO o por litio. En caso de que el trataportamientos suicidas, luego, de los que interfieran en la terapia y, por último, de los que interfieran en la calidad de vida. Según la Asociación de Psiquiatría Americana, desde la teoría psicoanalítica/psicodinámica, las prioridades serían: amenazas de suicidio u homicidio, amenazas manifiestas de discontinuar el tratamiento, deshonestidad, ocultamiento deliberado, la aparición de brechas en el contrato, pasaje al acto en sesiones, pasaje al acto entre sesiones y, por último, temas sin compromiso afectivo o triviales (116). Gunderson y Gabbard describen dos tipos de intervenciones desde el punto de vista psicodinámico: las de soporte (que incluyen la reflexión, clarificación, soporte emocional y consejos concretos), y las exploratorias, expresivas o interpretativas de las defensas, de las relaciones con los otros (objetales) y de la transferencia. La confrontación es una forma de interpretar directamente las defensas o la transferencia y también es considerada exploratoria o expresiva. Estos mismos autores plantean el beneficio de que, durante el tratamiento, sobre todo en los pacientes con trastorno límite, las funciones de administración de la medicación y psicoterapia recaigan en dos profesionales diferentes. Esta modalidad cooperativa de tratamiento no sólo permite una mejor contención de los mecanismos defensivos primitivos (escisión y proyecciones), sino que disminuye la probabilidad del abandono del tratamiento (1). El abandono del tratamiento es muy frecuente. La necesidad y la disponibilidad de afecto son buenos predictores en contraposición a la indiferencia y la preocupación por sí mismo. Las características en la actitud del terapeuta de pacientes con trastornos de personalidad (especialmente los pacientes con trastorno límite) son muy importantes a la hora de tomar a estos pacientes en tratamiento: la actitud activa que involucra al paciente como protagonista en el proceso, el interés y la confianza en la posible mejoría, la perseverancia, una actitud comprensiva en relación a que las conductas hostiles y los síntomas tienen una causalidad, y aun el buen humor, la claridad y la firmeza, cumplen un papel importante no sólo en el establecimiento de la alianza terapéutica, sino también en la continuidad del tratamiento y en su éxito. Estos pacientes pueden tener, alternativamente, sentimientos de omnipotencia, fragilidad, hostilidad y comportamientos autodestructivos. El terapeuta debe tener acceso al trabajo en equipo o a la realización de consultas, en el caso de ser necesario (1). En el caso de existir comorbilidad con abuso de sustancias, la gravedad de este determinará si el tratamiento ambulatorio es inefectivo, y en estas circunstancias deberá recurrirse a la internación para implementar una terapia de desintoxicación. En caso de abuso de alcohol, es útil la participación en Alcohólicos Anónimos. Los pacientes con comorbilidad con trastorno antisocial no son buenos candidatos a la terapia (116). La terapia grupal y la familiar pueden implementarse, pero asociadas con terapia individual (20). 8 Dra. Silvia Ritta