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Tratado de Actualización en Psiquiatría - Fascículo 25

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  • Psicotica
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Trastornos del estado de ánimo - Parte 2 - Autores: Dr. Juan Cristóbal Tenconi, Dra. Oriana Sullivan Machado, Dr. Federico Nicolás Pavlovsky

Trastornos

Trastornos del estado de ánimo // Estudios complementarios bilidad como síntomas iniciales y de mayor frecuencia (249, 253, 260). Diversos autores plantean dos grupos de síntomas: el primero constituido por síntomas disfóricos, somáticos y pérdida de la sensación de control; el segundo grupo de menor importancia comprende alteraciones de la conducta e interpersonales (249, 261). Otros los reúnen en 4 grupos sintomáticos: depresivos; físicos; enojo, irritabilidad y conflictivos; vegetativos y alimentarios (248, 251, 253). Criterios de investigación Se exponen los criterios de investigación en la tabla 17. Nosografía comparada La CIE -10 plantea que se clasifica en el capítulo XIV dentro de las enfermedades del aparato genitourinario como: N94.3 Síndrome de tensión premenstrual. En el DSM IV TR se lo codifica como trastorno depresivo no especificado. Tabla 17 // Criterios de investigación para el trastorno disfórico premenstrual. DSM IV TR. F.32.9 (21). A. Cinco (o más) de los siguientes síntomas durante la mayor parte del día de la última semana de la fase lútea de la mayoría de los ciclos menstruales del último año, que empiezan a remitir 2 días después del inicio de la fase folicular y que desaparecen completamente en la semana siguiente a la menstruación, teniendo en cuenta que al menos uno de estos síntomas debe ser alguno de los cuatro primeros: (1) estado de ánimo deprimido, sentimientos de desesperanza e ideas de autodesaprobación acusadas, (2) ansiedad, tensión, sensación de agobio o de estar «al límite», (3) labilidad emocional evidente (por ejemplo, ataques de tristeza, llanto o hipersensibilidad ante el rechazo), (4) enfado, irritabilidad o aumento de conflictos interpersonales de forma acusada y persistente, (5) pérdida del interés por las actividades cotidianas (por ejemplo trabajo, escuela, amigos, aficiones), (6) sensación subjetiva de dificultad para concentrarse (7) letargia, fatigabilidad fácil o falta evidente de energía (8) cambios significativos del apetito, atracones o antojos por determinadas comidas (9) hipersomnia o insomnio (10) sensación subjetiva de estar rebasada o fuera de control (11) otros síntomas físicos como hipersensibilidad o aumento del tamaño mamario, dolores de cabeza, molestias articulares o musculares, sensación de hinchazón o ganancia de peso Nota: En las mujeres fértiles, la fase lútea corresponde al período de tiempo comprendido entre la ovulación y el inicio de la hemorragia menstrual, que da paso a la fase folicular. En las mujeres amenorreicas (por ejemplo, las que han sido histerectomizadas), la determinación de las fases lútea y folicular puede requerir la cuantificación analítica de las hormonas reproductoras circulantes. B. Estas alteraciones interfieren acusadamente en el trabajo, la escuela, las actividades sociales habituales o las relaciones interpersonales (por ejemplo, evitación de actividades sociales, disminución de la productividad y eficiencia en el ámbito laboral o académico). C. La alteración no representa una simple exacerbación de síntomas de otro trastorno, por ejemplo, trastorno depresivo mayor, trastorno de angustia, trastorno distímico o trastorno de la personalidad (si bien en ocasiones el trastorno disfórico premenstrual se añade también a cualquiera de estos trastornos). D. Los criterios A, B y C deben ser corroborados por técnicas de valoración diaria y prospectiva de los síntomas en al menos dos ciclos sintomáticos consecutivos (el diagnóstico puede establecerse provisionalmente a la espera de dicha confirmación). Comorbilidad y diagnóstico diferencial Las patologías que más frecuentemente se presentan comórbidamente son, a la vez, las patologías que se presentan para el diagnóstico diferencial, de allí la presentación en la misma sección. En primer lugar, se deben diferenciar molestias habituales durante el ciclo menstrual que no implican patología. En segundo término, se debe diferenciar el trastorno disfórico del síndrome disfórico (cuadro definido desde la Ginecología que posee criterios más abarcativos). En diversos cuadros, tanto psiquiátricos como clínicos, se han reportado empeoramientos en la fase lútea, por ejemplo: los trastornos del estado de ánimo, de ansiedad, somatomorfos, por consumo de sustancias, de la personalidad, la bulimia nerviosa, epilepsia, enfermedades de tiroides u otras endocrinopatías, cáncer, lupus eritematoso sistémico, ciertas anemias, endometriosis y algunas infecciones. En pacientes con enfermedades médicas se reportan comúnmente síntomas de fatiga y disforia (21, 262, 263) es necesario descartar, particularmente, hipotiroidismo antes de realizar el diagnóstico de TDPM. Alteraciones del estado de ánimo: muchos de los síntomas del TDPM son de la serie depresiva, la persistencia de la disforia residual se ha reportado como síntoma luego del tratamiento con antidepresivos (264) en el TDPM y, en la evolución, el 40 % de las pacientes con TDPM a lo largo de la vida tienen un episodio depresivo mayor (251). Existe una coocurrencia estadísticamente significativa con el trastorno afectivo estacional (262). Dada su característica periódica, debe diferenciarse del trastorno bipolar. La comorbilidad a lo largo de la vida entre el síndrome disfórico y los trastornos del estado de ánimo es del 40 y el 70% según la fuente (253). Trastornos de ansiedad: la periodicidad de los cuadros puede hacer dudar sobre la presencia de trastorno de ansiedad generalizada (TAG) y pánico. A la vez esta es una clara comorbilidad. Los pacientes con STP tienen, ante agentes panicogénicos (ácido láctico, bicarbonato), mayor posibilidad de desarrollar un ataque de pánico que poblaciones sin SDP (253, 260). Psicosis: se ha reportado un aumento de los síntomas psicóticos en la fase lútea y en la menstruación, lo que sugeriría que la baja de estrógenos podría estar implicada en un aumento de la vulnerabilidad. Los resultados no son homogéneos (252, 263-265). Estudios complementarios Palabras clave Serotonina, REM, ondas lentas, cortisol, test de la dexametasona, tiroides, hormona de crecimiento, resonancia magnética, tomografía computada. La mayoría de estos estudios se han hecho en sujetos enfermos en comparación con controles sanos. No se han encontrado cambios biológicos que permitan una distinción entre pacientes con depresión y controles mejor que la efectuada mediante la evaluación clínica de los pacientes. Estudios neuroquímicos Los marcadores biológicos pueden ser divididos en dos grupos: a) los “marcadores de estado” (presentes sólo durante la enfermedad, desaparecen con la mejoría clínica, Sciens Editorial Tratado de Actualización en Psiquiatría 11

CAPÍTULO VII Trastornos del estado de ánimo // Estudios complementarios no están presentes en familiares y pueden dar orientación pronóstica y terapeútica) y b) ”marcadores de rasgo” (son genotípicos, es decir, permanentes. Están presentes antes, durante y después de la enfermedad, se pueden detectar en familiares e indican vulnerabilidad). Aminas biógenas Serotonina: en plasma se han comunicado niveles bajos de 5-HT en pacientes melancólicos, que no se modificaban con la mejoria clinica, lo cual sugiere que podría ser un marcador diagnóstico de rasgo (36). Otro metabolito de interés determinado en orina de pacientes deprimidos es el ácido fenilacético, derivado de la feniletilamina. Los niveles de L- Triptófano (precursor de la serotonina) y los catabolitos de la serotonina (5-HIAA) en el LCR en suicidas, depresivos y maníacos es un tema discutido. Existen a su vez estudios con receptores y transportadores y estudios de actividad enzimática, siendo los últimos marcadores pronósticos, es decir, la medición de una sustancia relacionada con el resultado terapeútico a un determinado tratamiento. Noradrenalina, dopamina: en los comienzos de la investigación biológica de los trastornos afectivos se le dio importancia a su investigación como a la de sus metabolitos en sangre y orina. Hoy no tienen relevancia en la clínica Ácido gammaaminobutírico (GABA): se ha encontrado, además, una disfunción en los trastornos afectivos, y se lo halló disminuido tanto en episodios depresivos como en fases maníacas. Test endócrinos Cortisol plasmático: aumentado en los diversos trastornos del humor. Habla de la cronicidad y la evolución del cuadro. La mitad de los pacientes con depresión mayor tienen una secreción de cortisol aumentada, que tiende a volver a la normalidad durante la recuperación. Test de supresión con dexametasona (TSD): consiste en administrar 1 o 2 mg de dexamentasona a las 20 hs y medir el cortizol a las 8 del día siguiente. En las depresiones graves o endógenas (melancólicas y psicóticas) esto no consigue evitar la secresión de cortisol matutino (se interpreta como test +, o sea que no suprimió). En las atípicas pasa lo contrario. La explicación fisiopatológica sería que en la depresión mayor existe una hipertrofia periférica de las glándulas suprarrenales y una respuesta intensificada a la corticotropina. La hipercortisolemia revierte durante la recuperación. El test de supresión de la dexametasona no ha sido aprobado como prueba diagnóstica. Los pacientes melancólicos presentan una desinhibición de diversos sistemas hormonales: ACTH-cortisol y endorfínicos acoplados al eje simpático-suprarrenal. Esto se traduce en un incremento de hormonas circulantes, en particular glucocorticoides. La desinhibición parece secundaria a la pérdida de control de estructuras neuronales corticales (hipocampo) y subcorticales (locus coeruleus y rafe). Los niveles altos de corticoides pueden dar lugar a cambios titulares transitorios o persistentes. Eje tiroideo: las hormonas tiroideas están habitualmente en valores normales, pero pueden existir anomalías de la respuesta de la tirotropina (TSH) a la hormona liberadora de tirotropina (TRH). La respuesta de la tirotropina está aplanada en un número significativo de pacientes (test de la TRH- TSH), ésta es en un 30% de los casos un marcador de rasgo (66). La hormona tiroridea se utilizó con éxito en los tratamientos antidepresivos en el STAR-D. Hormona de crecimiento: su secresión con la administración de la serotonina puede ser normal o alta en los maníacos y estar disminuida en los deprimidos (64). Sueño Las características significativas de la arquitectura del sueño en pacientes depresivos son: 1) acortamiento de la latencia de REM (se acorta el intervalo entre el inicio del sueño y su ocurrencia); 2) incremento de la densidad de REM; 3) disminución del sueño lento (da mayor cansancio durante el día); 4) alteraciones en la cantidad. La latencia del REM está íntimamente relacionada con el pronóstico y el tratamiento de los pacientes. Las depresiones graves con un acortamiento de esta variable presentan dos características diferenciadoras: a) mayor índice de recaídas, b) peor pronóstico a largo plazo. La mencionada latencia de REM, junto a otras alteraciones encontradas (anomalías en la secreción de GH, alteraciones en el ritmo de cortisol plasmático y temperatura corporal), se asocia con trastornos de las estructuras encefálicas que controlan los ritmos circadianos. La valoración conjunta del polisomnograma y el TSD es muy específica, ya que la reducción de latencia de REM y TSD anormal se asoció con el diagnóstico de depresión endógena. El despertar precoz es la forma más típica de alteración en los pacientes con depresión grave. Los pacientes presentan un adelantamiento anómalo del primer REM y despertar súbito, con conciencia completa, a mitad de la noche. También son habituales los problemas para conciliar el sueño, despertares frecuentes y sueño insatisfactoriamente prolongado. El ciclo sueño-vigilia se encuentra directamente relacionado con la regulación del humor. En la depresión severa, los fenómenos típicos son una reducción total del sueño en ondas lentas y una latencia acortada en la aparición del sueño REM. Es cada vez más estudiada la relación que se establece entre calidad y alteraciones del sueño, y suicidio en pacientes deprimidos. Agargun (2007) (131) refiere que en depresiones melancólicas es más frecuente observar insomnio intermedio-terminal, pesadillas y que esto correlacionaría con un mayor riesgo suicida. La alteración del sueño en la depresión puede ser debida a un aumento del tono colinérgico o a una disminución del tono serotoninérgico/noradrenérgico. El sueño tiende a recobrarse en la recuperación de la depresión. La alteración biológica de la temporalidad interna (comandada por el núcleo supraquiasmático del hipotálamo) daría lugar al complejo de síntomas prototípicos de la melancolía: despertar precoz con incremento súbito de la conciencia vigil, variación diurna del humor, ciclicidad de la enfermedad y estacionalidad. Mantener los ciclos de sueño-vigilia estables es de importancia central para la estabilidad en la enfermedad bipolar. Durante los episodios de depresión, los pacientes reportan dormir en exceso, apareciendo esta hipersomnia en depresiones bipolares de leve a moderada gravedad. La hipersomnia es uno de los síntomas de la depresión atípica y se asocia con menor incidencia de anormalidades polisomnográficas. En los pacientes con depresión estacional, las etapas sin movimientos rápidos oculares (NREM) son más largas y con 12 Dr. Juan Cristóbal Tenconi, Dra. Oriana Sullivan Machado, Dr. Federico Nicolás Pavlovsky

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