Tratado de Actualización en Psiquiatría - Fascículo 25

Trastornos

Trastornos del estado de ánimo // Trastornos depresivos mayor cantidad de ondas lentas. Neuroimágenes En los estudios de neuroimagen estructural mediante tomografía computada (TC) y resonancia magnética (RM) pueden verse alteraciones neuroestructurales en los trastornos afectivos que no son diagnósticos a menos que nos hallemos con una alteración médica general que provoque el trastorno. En la TC de cerebro se presenta un mayor tamaño de los ventrículos laterales al compararlos con los controles (266). Esta dilatación se observa con frecuencia en pacientes con depresión mayor recurrente y síntomas psicóticos. En un metaanálisis (266) se presenta entre el 11 y el 29% de pacientes unipolares y bipolares. Los estudios con RM concluyen que los pacientes esquizofrénicos tienen mayor grado de dilatación que los afectivos y que estos hallazgos son inespecíficos y se los encuentra también en otros trastornos como la anorexia, la bulimia, el trastorno obsesivo compulsivo, la enfermedad de Alzheimer, etcétera. Se han descripto también atrofias regionales en los lóbulos temporales, frontales y occipitales; áreas parietales inferiores y cisuras interhemisféricas. En cuanto al cerebelo, los estudios con RM determinaron que el vermis posterior disminuye de tamaño con la edad de forma más marcada en pacientes deprimidos. Los datos referidos al cerebelo podrían correlacionarse con algunas disfunciones vegetativas, emocionales y prácticas en los trastornos afectivos. Investigaciones postmortem y mediante imágenes de RM demostraron anomalías de la estructura cerebral que persistieron en forma independiente del estado anímico que contribuirían a las alteraciones correspondientes de la actividad metabólica (49, 267). Los estudios estructurales por imágenes demostraron volúmenes reducidos de materia gris en la corteza prefrontal orbital y medial, el cuerpo estriado ventral y el hipocampo, y un alargamiento del tercer ventrículo (268). También hay una presencia sistemática de hiperintensidades en la materia blanca en pacientes bipolares, pudiendo obedecer a distintas causas: accidentes cerebrovasculares, desmielinización, pérdida de axones, dilatación del espacio perivascular, quistes cerebrales diminutos y necrosis (269). Los estudios por imágenes mediante tomografía por emisión de positrones (PET) han revelado múltiples anomalías de flujo sanguíneo cerebral regional y el metabolismo de la glucosa en las estructuras límbica y prefrontal en los trastornos del humor. Tales anomalías implican circuitos límbico-tálamo-corticales y límbico-córtico-estriato-pálido-talámicos que incluyen la amígdala, la corteza prefrontal orbital y medial y partes relacionadas anatómicamente del cuerpo estriado y el tálamo en la patofisiología de estos trastornos. Con relación a estudios de imagen funcional, cuando se analizan flujos cerebrales con SPECT, se observa, en un porcentaje alto de pacientes, un patrón específico dictaminado por una hipoperfusión frontal izquierda e hiperperfusión occipital derecha (129, 270). Estudios con imágenes obtenidas mediante tensor de difusión (DTI) para estudiar posibles discontinuidades en el tracto de la materia blanca en los trastornos afectivos revelan que las hiperintensidades de la materia blanca reflejan daños en la estructura del tejido cerebral y la discontinuidad de la conectividad neuronal necesaria para el funcionamiento afectivo normal. Se han identificado reducciones del flujo sanguíneo focal mediante PET utilizando captadores marcados, evidenciando que las zonas de menor captación en pacientes depresivos son el lóbulo frontal, el lóbulo parietal, temporal y ganglios basales. Las reducciones en la función de las estructuras del cerebro anterior han sido consideradas típicas en la depresión mayor. La hipoperfusión es máxima en las áreas frontales, temporales y parietales y de mayor extensión en pacientes ancianos. Las puntuaciones elevadas en la escala de Hamilton tienden a estar asociadas con perfusiones reducidas. El descenso del flujo sanguíneo es llamativo en áreas cerebrales asociadas con fenómenos de atención y orientación. Las alteraciones en las esferas cognitiva y motora que se aprecian en la evaluación neuropsicológica en la depresión mayor están correlacionados con una perfusión frontal reducida. Los trabajos de imagen funcional (incluidas las imágenes isotópicas: SPECT y PET) no han aportado hasta la fecha datos concluyentes. Durante el procesamiento emocional, los pacientes muestran patrones de activación diferentes que los controles sanos en el lóbulo frontal y la amígdala (271), demostraron la participación de la corteza frontal y del sistema límbico más que de las áreas cerebrales posteriores, pero aun queda pendiente la exhaustiva elucidación de los mecanismos neuroquímicos y neuropsicológicos que subyacen al estado deprimido. Trastornos depresivos Trastorno depresivo mayor recurrente Introducción Palabras clave Depresión, cronicidad, episodio unipolar, recidiva, recurrencia. Los aspectos históricos, epidemiológicos, etiopatogénicos, semiológicos, tipos clínicos, estudios complementarios y tratamiento figuran en los apartados correspondientes. Definición El trastorno depresivo mayor episodio único se define por la presencia de un episodio depresivo mayor: dos semanas de estado de ánimo depresivo o pérdida de interés acompañados por al menos otros cuatro síntomas de depresión. El trastorno depresivo mayor recurrente (25, 120) es la sucesión, en una misma persona, de al menos dos episodios depresivos graves unipolares distintos. Para el DSM IV los episodios son independientes si están separados por un período de al menos dos meses (72). Se debe diferenciar la recurrencia de la recaída, que se caracteriza por la reaparición de síntomas depresivos durante un mismo episodio. Sciens Editorial Tratado de Actualización en Psiquiatría 13

CAPÍTULO VII Trastornos del estado de ánimo // Trastornos depresivos Criterios diagnósticos Los criterios diagnósticos del trastorno depresivo mayor episodio único y recurrente se especifican en las tablas 18 y 19. No existen mayores diferencias entre la CIE-10 y el DSM IV. Tabla 18 // Criterios para el diagnóstico del trastorno depresivo mayor, episodio único. DSM IV TR. F32.x A. Presencia de un único episodio depresivo mayor. B. El episodio depresivo mayor no se explica mejor por la presencia de un trastorno esquizoafectivo y no está superpuesto a una esquizofrenia, un trastorno esquizofreniforme, un trastorno delirante o un trastorno psicótico no especificado. C. Nunca se ha producido un episodio maníaco, un episodio mixto o un episodio hipomaníaco. Nota: Esta exclusión no es aplicable si todos los episodios similares a la manía, a los episodios mixtos o a la hipomanía son inducidos por sustancias o por tratamientos o si se deben a los efectos fisiológicos directos de una enfermedad médica. Codificar el estado del episodio actual o más reciente: .0 Leve .1 Moderado .2 Grave sin síntomas psicóticos .3 Grave con síntomas psicóticos .4 En remisión parcial/en remisión total .9 No especificado Especificar Crónico Con síntomas catatónicos Con síntomas melancólicos Con síntomas atípicos De inicio en el posparto Evolución Según antiguas descripciones, el tiempo de los episodios monopolares puede ser autolimitado (nueve meses) (7). Los factores predictivos de la recurrencia son: historia familiar de depresión, acontecimientos de la vida del tipo de pérdidas o duelos, un primer episodio precoz o tardío, gran cantidad de episodios anteriores, la existencia de trastornos psiquiátricos o somáticos asociados (sobre todo distimia), la persistencia de síntomas residuales, la supresión prematura del tratamiento o determinados aspectos de la personalidad como la baja autoestima. Los síntomas subsindrómicos no tratados pueden conducir a una recaída en los años siguientes. El episodio depresivo único afecta alrededor del 20-30% de los pacientes. Las depresiones recidivantes, a partir de la segunda recidiva, afectan a un 70-80% de los pacientes. En torno al 50% recidiva 2 años después de un primer episodio y el 75% tendrá un tercer episodio en los 10 años siguientes. Las recidivas parecen dismunuir a partir de los 65 años, pero hay más remisiones parciales y es más frecuente el paso a la cronicidad (90, 272). Evaluación El diagnóstico es clínico y es fundamental una entrevista que recoja cuidadosamente una historia clínica. Se pueden utilizar test de autoadministración como el test de Zung (útil para médicos generales y screening) o test que sea administrado por el personal terapéutico, por ejemplo, el de Hamilton. Tabla 19 // Criterios para el diagnóstico de trastorno depresivo mayor, recidivante. DSM IV TR. F33.x A. Presencia de dos o más episodios depresivos mayores. Nota: Para ser considerados episodios separados tiene que haber un intervalo de al menos 2 meses seguidos en los que no se cumplan los criterios para un episodio depresivo mayor. B. Los episodios depresivos mayores no se explican mejor por la presencia de un trastorno esquizoafectivo y no están superpuestos a una esquizofrenia, un trastorno esquizofreniforme, un trastorno delirante o un trastorno psicótico no especificado. C. Nunca se ha producido un episodio maníaco, un episodio mixto o un episodio hipomaníaco. Nota: Esta exclusión no es aplicable si todos los episodios similares a la manía, a los episodios mixtos o a la hipomanía son inducidos por sustancias o por tratamientos, o si son debidos a los efectos fisiológicos directos de una enfermedad médica. Codificar el estado del episodio actual o más reciente: .0 Leve .1 Moderado .2 Grave sin síntomas psicóticos .3 Grave con síntomas psicóticos .4 En remisión parcial/en remisión total .9 No especificado Especificar (para el episodio actual o el más reciente): Crónico Con síntomas catatónicos Con síntomas melancólicos Con síntomas atípicos De inicio en el posparto Especificar: Especificaciones de curso (con y sin recuperación interepisódica) Con patrón estacional Distimia Introducción Palabras clave Depresión crónica y leve, Akiskal, distimia subafectiva, distimia con espectro del carácter. La distimia surge como categoría a partir del DSM III en 1980. Condensa distintos cuadros: depresión neurótica, depresión reactiva, trastorno depresivo de la personalidad, etcétera. Expresa la concepción de que la patología neurótica depresiva del carácter es producto de una disregulación afectiva; de allí la discusión sobre si debe estar dentro de los trastornos del estado de ánimo o dentro de los trastornos de la personalidad. Para algunos autores el hecho de responder a la terapéutica con psicofármacos antidepresivos hablaría de la necesaria inclusión de la distimia dentro de los trastornos del afecto, para otros esto no es un argumento sustancial pues, si entendemos que la personalidad se basa en el temperamento y este es biológico, no habría contradicción en suponer que los antidepresivos modificarían el temperamento y, por lo tanto, la personalidad. El temperamento “depresivo” como fondo se relacionaría con la visión psicoanalítica kleiniana de un núcleo depresivo de la personalidad. El DSM IV TR plantea dentro de la sección “Criterios y ejes propuestos para estudios posteriores” la personalidad depresiva. No la desarrollaremos en este capítulo por las grandes similitudes con la distimia. 14 Dr. Juan Cristóbal Tenconi, Dra. Oriana Sullivan Machado, Dr. Federico Nicolás Pavlovsky