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Tratado de Actualización en Psiquiatría - Fascículo 25

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  • Distimia
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Trastornos del estado de ánimo - Parte 2 - Autores: Dr. Juan Cristóbal Tenconi, Dra. Oriana Sullivan Machado, Dr. Federico Nicolás Pavlovsky

Trastornos

Trastornos del estado de ánimo // Trastorno bipolar Tabla 21 // Comparación de clasificaciones del trastorno bipolar Situación clínica Hipomanías o manías sin historia de depresión Manía (o mixto) y EDM EDM + manía prolongada EDM +hipomanía T. ciclotímico Hipomanía o manía secundaria a antidepresivos Hipomanía o depresión asociado al uso de sustancias Depresión asociada a temperamento hipertímico Depresión o manía por causa médica CIE 10 Otro TB. TB. TB. TB. T. del humor persistente T. afectivo residual debido al consumo de sustancias T. afectivo residual debido al consumo de sustancias Episodio depresivo mayor Trastorno del humor orgánico (EDM: episodio depresivo mayor; T: trastorno; TB: trastorno bipolar) DSM IV TR T. bipolar tipo I o II TB. tipo I TB. tipo II TB. tipo II TB. ciclotímico T. del estado de ánimo inducido por sustancias T. del estado de ánimo inducido por sustancias Episodio depresivo mayor T. del estado de ánimo debido a… (indicar causa médica) Akiskal TB. tipo I TB. tipo I TB. tipo I ½ TB. tipo II TB. tipo II ½ TB. tipo III T.B. tipo III ½ TB. tipo IV Tabla 22 // Espectro bipolar propuesto por Ghaemi, Ko y Goodwin A) Al menos un episodio depresivo mayor. B) Episodio maníaco o hipomaníaco no espontáneo. C) Uno de los siguientes más 2 o más de los del punto D o los 2 siguientes y la menos uno del Grupo D. Historia familiar de primer grado de TB. Manía o hipomanía inducida por antidepresivos. D) Si ninguno del punto C está presente, seis de los siguientes son necesarios. Personalidad hipertímica basal. Episodio depresivo mayor recurrente (> de 3). Episodio depresivo mayor breve (menor de 3 meses). Síntomas depresivos atípicos (DSM IV TR). Episodio sicótico depresivo mayor. Edad temprana de inicio de episodio depresivo mayor (< 25 años). Depresión de posparto. Repuesta aguda, pero no profiláctica del antidepresivo. Falta de respuesta a 3 intentos de tratamiento antidepresivo. La concepción de espectro es un modelo que permite el estudio de cuadros subsindrómicos (por ejemplo, hipertimia, ciclotimia y depresiones leves) de bipolaridad en donde se puede estudiar la genética, identificar individuos con riesgo de desarrollar un cuadro completo de enfermedad bipolar: un tercio de los pacientes ciclotímicos desarrollarán cuadros bipolares I o II (279), un quinto de las “depresiones neuróticas” en su evolución tendrán igual destino (280), permitiendo la evaluación de tratamientos precoces. Un estudio del 2007 sobre la prevalencia en un año del espectro bipolar, con datos tomados de la Réplica de la Encuesta Nacional de Comorbilidad en EE.UU., encontró que la prevalencia es de 1% del TB tipo I, del 1.1% del TB tipo II y del 2.4% para el espectro bipolar (281). Entre las críticas encontramos que los bordes del espectro no son claros, por ejemplo, en un paciente con rasgos psicóticos graves puede dar a discusión entre manía y un cuadro esquizoafectivo (espectro esquizofrénico); se corre el riesgo de incluir a pacientes con variaciones de carácter que no presentan esta patología, aplicando medidas terapéuticas innecesarias. Como bien plantea Goodwin, este concepto merece su posterior análisis por vía de estudios genéticos, clínicos y de respuesta a tratamiento para poder ser validado. En la tabla 22 se muestra el modelo propuesto por Gahemi, Ko y Goodwin quienes con esto aportan una visión distinta a la clasificación de bipolares propuesta por Akiskal. Espectro bipolar leve “soft” Esta categoría incluiría a pacientes con síntomas leves, Sciens Editorial subumbrales que no alcanzan a tener un episodio maníaco o hipomaníaco. Comprende algunos bipolares no especificados, depresiones con ciclotimias o hipertimias más las reacciones hipomaníacas a los antidepresivos. La validación externa más importante a este constructo es el elevado riesgo familiar de bipolaridad. El riesgo de este concepto es la sobreinclusión de casos “bipolarizando” variaciones normales del carácter. Criterios diagnósticos En las tablas 23 a la 29 se presentan los criterios diagnósticos del trastorno bipolar según el DSM IV TR. Tabla 23 // Criterios para el diagnóstico de trastorno bipolar I, episodio maníaco único DSM IV TR. F30.x A. Presencia de un único episodio maníaco (v. pág. 338), sin episodios depresivos mayores anteriores. Nota: la recidiva se define como un cambio en la polaridad desde la depresión, o como un intervalo de al menos 2 meses sin síntomas maníacos. B. El episodio maníaco no se explica mejor por la presencia de un trastorno esquizoafectivo y no está superpuesto a una esquizofrenia, un trastorno esquizofreniforme, un trastorno delirante o un trastorno psicótico no especificado. Codificar el estado del episodio actual o más reciente. .1 Leve/moderado/grave sin síntomas psicóticos .2 Grave con síntomas psicóticos .8 En remisión parcial/en remisión total Especificar si: Mixto: si los síntomas cumplen los criterios para un episodio mixto. Especificar (para el episodio actual o el más reciente). Con síntomas catatónicos. De inicio en el posparto. Tabla 24 // Criterios para el diagnóstico de trastorno bipolar I, episodio más reciente hipomaníaco. DSM IV TR. F31.0 A. Actualmente (o el más reciente) en un episodio hipomaníaco. B. Previamente se ha presentado al menos un episodio maníaco o un episodio mixto. C. Los síntomas afectivos provocan un malestar clínicamente significativo o un deterioro social, laboral o de otras áreas importantes de la actividad del individuo. D. Los episodios afectivos en los criterios A y B no se explican mejor por la presencia de un trastorno esquizoafectivo y no están superpuestos a una esquizofrenia, un trastorno esquizofreniforme, un trastorno delirante o un trastorno psicótico no especificado. Especificar: Especificaciones de curso longitudinal (con y sin recuperación interepisódica). Con patrón estacional (sólo es aplicable al patrón de los episodios depresivos mayores). Con ciclos rápidos. Tratado de Actualización en Psiquiatría 17

CAPÍTULO VII Trastornos del estado de ánimo // Trastorno bipolar Tabla 25 // Criterios para el diagnóstico de trastorno bipolar I, episodio más reciente mixto. DSM IV TR. F31.6 A. Actualmente (o el más reciente) en un episodio mixto. B. Previamente se ha presentado al menos un episodio depresivo mayor, un episodio maníaco o un episodio mixto. C. Los episodios afectivos en los criterios A y B no se explican mejor por la presencia de un trastorno esquizoafectivo y no están superpuestos a una esquizofrenia, un trastorno esquizofreniforme, un trastorno delirante o un trastorno psicótico no especificado. Especificar (para el episodio actual o el más reciente): Especificaciones de gravedad/psicosis/remisión. Con síntomas catatónicos. De inicio en el posparto. Especificar: Especificaciones de curso longitudinal (con o sin recuperación interepisódica). Con patrón estacional (sólo es aplicable al patrón de los episodios depresivos mayores). Con ciclos rápidos. Tabla 26 // Criterios para el diagnóstico de trastorno bipolar I, episodio más reciente depresivo DSM IV TR. F31.x A. Actualmente (o el más reciente) en un episodio depresivo mayor. B. Previamente se ha presentado al menos un episodio maníaco o un episodio mixto. C. Los episodios afectivos en los criterios A y B no se explican mejor por la presencia de un trastorno esquizoafectivo y no están superpuestos a una esquizofrenia, un trastorno esquizofreniforme, un trastorno delirante o un trastorno psicótico no especificado. Tabla 27 // Criterios para el diagnóstico de trastorno bipolar I, episodio más reciente no especificado DSM IV TR. F31.9 A. Actualmente (o en el episodio más reciente) se cumplen los criterios, excepto en la duración, para un episodio maníaco, un episodio hipomaníaco, un episodio mixto o un episodio depresivo mayor. B. Previamente se han presentado al menos un episodio maníaco o un episodio mixto. C. Los síntomas afectivos provocan un malestar clínicamente significativo o un deterioro social, laboral o de otras áreas importantes de la actividad del individuo. D. Los episodios afectivos en los criterios A y B no se explican mejor por la presencia de un trastorno esquizoafectivo y no están superpuestos a una esquizofrenia, un trastorno esquizofreniforme, un trastorno delirante o un trastorno psicótico no especificado. E. Los síntomas afectivos en los criterios A y B no son debidos a los efectos fisiológicos de una sustancia (por ejemplo, una droga, un medicamento u otro tratamiento) ni a una enfermedad médica (por ejemplo, hipertiroidismo). Especificar: Especificaciones de curso longitudinal (con y sin recuperación interepisódica) Con patrón estacional (sólo es aplicable al patrón de los episodios depresivos mayores). Con ciclos rápidos. Tabla 28 // Criterios para el diagnóstico del trastorno bipolar II. DSM IV TR. F31.8 A. Presencia (o historia) de uno o más episodios depresivos mayores. B. Presencia (o historia) de al menos un episodio hipomaníaco. C. No ha habido ningún episodio maníaco, ni un episodio mixto. D. Los síntomas afectivos en los criterios A y B no se explican mejor por la presencia de un trastorno esquizoafectivo y no están superpuestos a una esquizofrenia, un trastorno esquizofreniforme, un trastorno delirante o un trastorno psicótico no especificado. E. Los síntomas provocan malestar clínicamente significativo o deterioro social/laboral o de otras áreas importantes de la actividad del individuo. Especificar el episodio actual o más reciente: Hipomaníaco: si el episodio actual (o más reciente) es un episodio hipomaníaco. Depresivo: si el episodio actual (o más reciente) es un episodio depresivo mayor. Especificar (para el episodio depresivo mayor actual o el más reciente sólo si es el tipo más reciente de episodio afectivo): Especificaciones de gravedad/psicosis/remisión. Nota: Los códigos del cuarto dígito especificados en los "Criterios para las especificaciones de gravedad/psicosis/remisión para el episodio depresivo mayor actual (o más reciente)" no se pueden utilizar, porque el código del trastorno bipolar II ya emplea el cuarto dígito. Crónico Con síntomas catatónicos Con síntomas melancólicos Con síntomas atípicos De inicio en el posparto Especificar: Especificaciones de curso longitudinal (con y sin recuperación interepisódica). Con patrón estacional (sólo es aplicable al patrón de los episodios depresivos mayores). Con ciclos rápidos. Tabla 29 // Criterios para el diagnóstico de trastorno ciclotímico. F34.0 A. Presencia, durante al menos 2 años, de numerosos períodos de síntomas hipomaníacos y numerosos períodos de síntomas depresivos que no cumplen los criterios para un episodio depresivo mayor. Nota: En los niños y adolescentes la duración debe ser de al menos 1 año. B. Durante el período de más de 2 años (1 año en niños y adolescentes) la persona no ha dejado de presentar los síntomas del criterio A durante un tiempo superior a los 2 meses. C. Durante los primeros 2 años de la alteración no se ha presentado ningún episodio depresivo mayor, episodio maníaco o episodio mixto. Nota: después de los 2 años iniciales del trastorno ciclotímico (1 año en los niños y adolescentes), puede haber episodios maníacos o mixtos superpuestos al trastorno ciclotímico (en cuyo caso se diagnostican ambos trastornos, el ciclotímico y el trastorno bipolar I) o episodios depresivos mayores (en cuyo caso se diagnostican ambos trastornos, el ciclotímico y el trastorno bipolar II). D. Los síntomas del criterio A no se explican mejor por la presencia de un trastorno esquizoafectivo y no están superpuestos a una esquizofrenia, un trastorno esquizofreniforme, un trastorno delirante o un trastorno psicótico no especificado. E. Los síntomas no son debidos a los efectos fisiológicos directos de una sustancia (por ejemplo, una droga, un medicamento) o a una enfermedad médica (por ejemplo, hipertiroidismo). F. Los síntomas provocan malestar clínicamente significativo o deterioro social, laboral o de otras áreas importantes de la actividad del individuo. 18 Dr. Juan Cristóbal Tenconi, Dra. Oriana Sullivan Machado, Dr. Federico Nicolás Pavlovsky

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