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Tratado de Actualización en Psiquiatría - Fascículo 25

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  • Psicotica
  • Puerperal
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Trastornos del estado de ánimo - Parte 2 - Autores: Dr. Juan Cristóbal Tenconi, Dra. Oriana Sullivan Machado, Dr. Federico Nicolás Pavlovsky

Trastornos

Trastornos del estado de ánimo // Tratamiento semanas de delirios o alucinaciones sin alteraciones del afecto) y, en general, son de corta duración en relación al tiempo total de los síntomas. Al contrario que en el trastorno bipolar I, la esquizofrenia, el trastorno esquizoafectivo y el trastorno delirante están caracterizados por períodos de síntomas psicóticos que se presentan en ausencia de síntomas afectivos importantes y, si los presentan, rara vez son suficientes en número, duración e importancia como para cumplir los criterios para un episodio maníaco o un episodio depresivo mayor (21). El trastorno esquizoafectivo en fase depresiva se parece más a controles normales y en fase maníaca más a pacientes maníacos que a pacientes esquizofrénicos en pruebas cognitivas. Dentro de los trastornos de la personalidad, la diferenciación del trastorno límite (TLP) del trastorno bipolar tipo II es un tema controversial. En principio, se debe aplazar el diagnóstico de TLP frente a un cuadro afectivo claro. Siguiendo a Freud en Inhibición, síntoma y angustia (302), se debe diferenciar el “tipo clínico” de los cambios en la personalidad producidos por los cambios endorreactivos característicos en un TB. En este caso nos encontramos con una “personalidad límite” que es la adaptación del yo a estos cambios. En el TB los afectos son más estables a lo largo del tiempo. El humor en los TL es más reactivo a los acontecimientos, y es raro encontrarse con un cuadro afectivo sin precipitantes, pues la relación de objeto que suelen tener los hace particularmente frágiles a las situaciones percibidas como pérdidas, por esto pueden cambiar en horas de uno a otro estado, por ejemplo, el ánimo intensamente disfórico puede cambiar rápidamente con una intervención apropiada a un ánimo calmo y eutímico. Además, como otro dato semiológico llamativo, la hipersomnia y la hiperfagia no están asociadas a los cambios de humor. Tabla 36 // Diferencias semiológicas entre depresiones bipolares y unipolares (7, 141). Ansiedad Tensión Quejas somáticas Retardo psicomotor Agitación psicomotora Rasgos atípicos Pérdida de apetito Estados depresivos mixtos Variabilidad sintomática entre los episodios Labilidad del humor intraepisodio Irritabilidad Insomnio (inicial) Insomnio (tardío) Hipersomnia Episodios posparto Sensibilidad al dolor Fragmentación del sueño REM Pérdida de peso Rasgos psicóticos Abuso de sustancias comórbido Tratamiento Palabras clave Unipolar +++ ++ + +++ ++++ +++ ++++ + ++ + ++ ++++ ++ + + +++ ++ +++ + + Bipolar ++ +++ +++ +++ ++ ++++ ++ ++++ ++++ +++ ++++ ++ +++ +++ ++++ ++ ++++ ++ +++ +++ Psicofármacos, psicoterapias, manejo psiquiátrico, hospital de día, internación total, tratamientos ambulatorios. Dadas las características de este capítulo, se desarrollarán sólo aspectos centrales del tratamiento. Para ello destacaremos el manejo psiquiátrico general y las terapias específicas haciendo una separación instrumental que no responde a la realidad, pues todas las terapias son biológicas. El ámbito donde esto se desarrolle podrá ser ambulatorio o en un dispositivo de internación parcial o total. Manejo psiquiátrico El manejo psiquiátrico comprende las actividades que realiza un psiquiatra más allá de la medicación o la psicoterapia específica. Se plantea como base un esquema, adaptado de las guías clínicas para el tratamiento de los trastornos psiquiátricos de la Asociación Psiquiátrica Americana (120, 303, 304). 1- Realizar un correcto diagnóstico: este es el primer paso en todas las patologías. En Psiquiatría esto permite, a la vez, un primer acercamiento que debe resultar terapéutico. Se debe estar atento a la presencia de cuadros secundarios a enfermedad médica o sustancias y a la posibilidad de riesgo suicida. Suele ser útil entrevistar a un tercero, sea familiar o conocido, recordando que los momentos hipomaníacos pueden pasar inadvertidos para el paciente. Corresponde, dentro del diagnóstico, evaluar el impacto que el paciente realiza en el personal de salud para poder realizar una correcta lectura del campo determinado por ambos (303). 2- Evaluar la seguridad del paciente y del personal de salud: en el polo depresivo esto es claramente necesario cuando nos encontramos con ideación, planificación o alguna conducta suicida, cuando el paciente puede ser riesgo para terceros (por riesgo de suicidio altruista); en el otro polo, síntomas maníacos pueden producir que el sujeto se sumerja en situaciones riesgosas por una infravaloración de los riesgos o por la tendencia a sumergirse en conductas impulsivas. En un cuadro de excitación, sea dentro de la manía, una melancolía agitada o por un cuadro psicótico paranoide, es crucial para poder trabajar adecuadamente que el personal de salud esté a buen resguardo, por lo que ante el mínimo riesgo se debe interrumpir la entrevista. 3- Determinar el ámbito de tratamiento: determinación crucial. Un ambiente estructurado es claramente beneficioso para cuadros descompensados. El ámbito debe ser lo menos restrictivo y que proporcione el máximo de seguridad y eficacia. Se debe poder evaluar en cada ocasión si el paciente puede hacer un tratamiento en forma ambulatoria, si tiene que estar constantemente acompañado o si debe tener una internación parcial o total. Para ello se evalúa la situación clínica, los sistemas de apoyo disponibles y la capacidad del paciente de cuidarse a sí mismo, proporcionar información fiable y cooperar en el tratamiento. En caso de alto riesgo suicida, el paciente debe estar constantemente monitoreado, aun en una internación. 4- Desarrollar un plan de tratamiento que incluya, de ser necesario, a la familia, los amigos y a otros médicos o psicólogos, sobre todo si el paciente tiene un cuadro grave, alguna alteración sospechable de orgánica, abuso de sustancias o trastorno bipolar. Distinto es si nos encontramos con un claro cuadro de distimia. La comunicación interterapeutas es fundamental para los tratamientos combinados. 5- Establecer una buena relación: para ello es útil consi- Sciens Editorial Tratado de Actualización en Psiquiatría 23

CAPÍTULO VII Trastornos del estado de ánimo // Tratamiento derar los intereses de la familia y del paciente valorando los factores transferenciales y contratransferenciales en juego, tanto sobre el personal de salud como sobre la medicación. El conocimiento del paciente y su entorno permite identificar síntomas prodrómicos que muchas veces son específicos de cada paciente. 6- Realizar el seguimiento del estado psiquiátrico, evaluando la seguridad para sí y para terceros: se debe tener una frecuencia de encuentros que permita realizar la tarea. Mientras mayor sea la gravedad del cuadro, mayor debe ser la frecuencia. Muchas veces las internaciones permiten reducir los encuentros en función de que parte de la tarea la realiza la institución a cargo de la internación. 7- Educar al paciente y la familia: en los bipolares es crucial la identificación de los factores que puedan perturbar el sueño o alterar la actividad; en las depresiones más claramente reactivas la situación no es tan evidente. 8- Favorecer la toma y adherencia a la medicación, evaluar los resultados: es útil ser claro en las indicaciones, darlas siempre por escrito luego de explicarlas, intentar la posología más simple (menos veces por día), explicar el tiempo que tarda cada medicación en hacer efecto y el tiempo que hay que tomarla, conversar sobre los efectos adversos posibles y cómo resolverlos (si es necesario pedir un consentimiento informado). 9- Tratar los primeros síntomas de la recaída: los trastornos del estado de ánimo presentan en mayor o en menor medida el riesgo de recaída, por lo que avisar de esto al paciente permite afianzar en su momento el vínculo terapéutico a través del cual se puede realizar una intervención precoz. 10- Evaluar y tratar alteraciones funcionales: esto implica evaluar cuándo y cuánto puede, por ejemplo, trabajar o estudiar, intentando hacerlo lo más programadamente posible. Es útil que el paciente discuta todo cambio importante que planee hacer cuando está con algún episodio afectivo. En general, conviene desalentar los cambios. 11- Promover un estilo de vida saludable: el ejercicio físico y la nutrición adecuada son un soporte importante en los tratamientos farmacológicos dado que los efectos adversos (por ejemplo metabólicos) de estos y, los nutrientes necesarios (por ejemplo dietas con triptofano) en la alimentación deben ser preventivamente considerables. Terapias psicológicas Las terapias psicológicas son una de las posibilidades para evaluar en el tratamiento de los trastornos anímicos. Distintas orientaciones teóricas como la psicoanalítica, la cognitivoconductual y la interpersonal han demostrado su efectividad en los distintos cuadros más allá de las dificultades metodológicas en la evaluación de sus resultados. La psicoterapia está indicada, en el caso de que el paciente lo prefiera, en un episodio depresivo mayor leve o en la distimia con alteraciones del carácter, sea como único tratamiento o como parte de un tratamiento combinado [305]; en patologías crónicas (bipolares y unipolares) la combinación de medicación y psicoterapia ha demostrado ser la forma más efectiva de tratamiento [7, 306], como forma de aumentar la adhesión al tratamiento farmacológico (por ejemplo, en un paciente que no quiere tomar medicación por el placer de estar maníaco), como potenciador del tratamiento farmacológico, pero, centralmente para, a partir de una escucha empática, llegar a un mayor autoconocimiento de las implicancias existenciales de tener una enfermedad muchas veces inhabilitante, para permitir un mayor desarrollo personal. La psicoterapia se realizará de acuerdo con la situación clínica, con una diferente frecuencia y encuadre como el ambulatorio, los talleres o el hospital de día; estas últimas alternativas permiten sostener a pacientes que en otros casos tendrían que tener internaciones totales y permiten con ciertos pacientes acelerar procesos de recuperación. Tratamientos biológicos Trastorno depresivo mayor recurrente La elección del tratamiento biológico debe depender de las condiciones individuales de cada caso (por ejemplo, por las características de su clínico, antecedentes de respuesta positiva, gravedad, alteraciones del sueño, apetito, etcétera) (120). Sin embargo, en términos generales, los antidepresivos más recetados para el tratamiento inicial de la depresión mayor son los inhibidores selectivos de la recaptación de la serotonina –ISRS- (fluoxetina, sertralina, paroxetina, citalopram y escitalopram), que deben ser dados en dosis y tiempo necesarios para que actúen. Los criterios generales de aumento o tratamientos de cuadros resistentes está en discusión (307) y exceden los límites de este capítulo. Posiblemente en no muchos años esta discusión se zanjará, pues la elección del antidepresivo será por estudios genéticos (308-311). Formas clínicas de la depresión mayor En cuanto a los tratamientos de las formas clínicas en particular, tanto en la depresión melancólica como en la psicótica, la respuesta al placebo es baja o nula (312). Parker (2007) (125) propone un algoritmo para el abordaje de los pacientes con depresión melancólica: en pacientes jóvenes (< 40 años) con depresiones melancólicas unipolares, con pocos disturbios psicomotores sin antecedente de fallo de respuesta a los ISRS, recomienda su utilización. Si no existe mejoría, se potencia con antipsicóticos atípicos a bajas dosis, y si con esto no se consigue respuesta, se utilizan antidepresivos tricíclicos o IMAO, o si estos fallan, terapia electroconvulsiva (utilizable también si se requiere una respuesta rápida y exenta de los efectos adversos de las drogas psicofarmacológicas). La respuesta a la TEC muestra una tasa de respuesta cercana al 90% y es particularmente eficaz en pacientes gravemente deprimidos, con síntomas psicóticos, signos neurovegetativos y riesgo de suicidio (130, 313). Respecto a la depresión melancólica bipolar, propone lo previo (estrategia antidepresiva), con la complementación obligatoria de drogas estabilizadoras del ánimo. Joyce (2003) (314) reporta eficacia de tricíclicos en mayores de 40 años y de los ISRS en los jóvenes unipolares. Hay tratamientos biológicos a los que responden mejor las depresiones melancólicas, los antidepresivos tricíclicos, el litio y la terapia electroconvulsiva (128). Akiskal describe que la presencia de agitación es un signo que predice una mala respuesta terapéutica frente a un episodio depresivo mayor (126) por encontrarnos, en realidad, con un cuadro bipolar. En la depresión estacional, la terapia lumínica (164) es la herramienta más estudiada, de efectividad comprobada, 24 Dr. Juan Cristóbal Tenconi, Dra. Oriana Sullivan Machado, Dr. Federico Nicolás Pavlovsky

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