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Tratado de actualización en Psiquiatría - Fascículo 3

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Trastorno cognoscitivo - Parte 1 - Autores: Dr. Juan Cristóbal Tenconi / Dra. Judith Szulik

Trastorno cognoscitivo

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CAPÍTULO IV - Parte 1 Trastorno cognoscitivo // Demencias Demencias 10 Dra. Judith Szulik // Palabras clave Desorden adquirido, orgánico, funciones intelectuales, funcionamiento social y ocupacional, progresivo. Resumen Se desarrollan los conceptos de demencia, los criterios diagnósticos, las etiologías y los diversos subtipos de demencia, enfatizando los aspectos clínicos, tanto los cognitivos como los psiquiátricos y comportamentales, que constituyen el eje del proceso diagnóstico. Asimismo, se brindan los elementos esenciales para realizar los diagnósticos diferenciales y se delinean las principales estrategias terapéuticas válidas en la actualidad. Definición Las demencias son desórdenes mentales orgánicos adquiridos, que implican la pérdida de capacidades intelectuales de suficiente gravedad como para interferir en el funcionamiento social u ocupacional. Las funciones comprometidas son variadas e incluyen la memoria, el comportamiento, la personalidad, el juicio, la atención, las relaciones espaciales, el lenguaje, el pensamiento abstracto y otras funciones ejecutivas (1). La declinación intelectual es, usualmente, de curso progresivo, aunque debe tenerse presente que el diagnóstico no implica, necesariamente, irreversibilidad (2). Historia (3,4) Palabras clave Término demencia, historia, concepción sindromática, Alzheimer, Kraepeling, demencias orgánicas, demencias reversibles, sistema colinérgico. Si bien el término demencia, utilizado dentro de un contexto médico, probablemente data del siglo I a.C., la concepción sindromática de la demencia se inicia a mediados del siglo XVIII, cuando también se la diferenció del delirium y de la manía. Philippe Pinel (1798) utilizó el término para definir una de las cinco enfermedades mentales que implicaban el compromiso del pensamiento. Esquirol describió las demencias aguda, crónica y senil como estados de pérdida de razonamiento. Con el trabajo de Bayle sobre la parálisis general progresiva (PGP), en 1822, la demencia comenzó a ser considerada una enfermedad orgánica; posteriormente Alzheimer describió los aspectos neuropatológicos de la PGP y Emil Kraepeling introdujo el término "demencias orgánicas" para referirse a las psicosis originadas en enfermedades del sistema nervioso central. En 1898 Binswanger describió la demencia presenil. George Huntington, por su parte, ya había descripto una forma de demencia subcortical en 1872. Finalizado el siglo XIX, ya se encuentran individualizadas la demencia senil, la arterioesclerótica y algunas subcorticales. Durante las primeras décadas del siglo XX quedó conformado el grupo de las demencias preseniles: enfermedad de Alzheimer (EA), enfermedad de Huntington, enfermedad de Pick y enfermedad de Creutzfeldt-Jacob. La aplicación del microscopio electrónico a tejido cerebral de pacientes con EA, durante la década de 1960, permitio importantes avances en la comprensión de la enfermedad de Alzheimer, mediante la descripción de la ultraestructura del ovillo neurofibrilar y, posteriormente, de la placa, con su núcleo amiloide (5, 6). El concepto de demencias reversibles fue introducido en la década de 1970, cuando se correlacionó el síndrome demencial con varias enfermedades capaces de provocarlo. En 1976, tres equipos de investigación independientes, en Inglaterra (7, 8, 9) descubrieron la reducción de la enzima colinaacetiltransferasa en la corteza cerebral de pacientes con EA, dando comienzo a diversas líneas de investigación con eje en el sistema colinérgico y a la consiguiente búsqueda de drogas bloqueantes de la reducción de la acetilcolina. Clasificación Palabras clave Corticales y subcorticales, etiología, DSM IV TR, CIE-10. Existen diversas modalidades para clasificar las demencias; una aproximación clínica permite clasificarlas en formas corticales y formas subcorticales, orientando, con esta primera diferenciación, hacia las diversas etiologías. Tanto el DSM IV TR como el CIE-10 especifican una ordenación etiológica de las demencias y brindan criterios diagnósticos. Cabe señalar, sin embargo, que ambos sistemas toman a la enfermedad de Alzheimer como paradigmática en la definición y en el establecimiento de los criterios diagnósticos de las demencias; de hecho, priorizan el deterioro de la memoria y ponen escaso énfasis en los trastornos de

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