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Tratado de actualización en Psiquiatría - Fascículo 3

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Trastorno cognoscitivo - Parte 1 - Autores: Dr. Juan Cristóbal Tenconi / Dra. Judith Szulik

Trastorno cognoscitivo

Trastorno cognoscitivo // Demencias GLOBAL 24. Miedo a ser dejado solo. 0. Ausente. 1. Presente: vocalización del miedo. 2. Presente: con vocalización que requiere intervención por parte del cuidador. 3. Demanda permanente de cuidado y atención. 0 1 2 3 25. Otras fobias. 0. Ausente. 1. Presente 2. Presentes y de suficiente magnitud para requerir acciones específicas. 3. Presentes y suficientes para prevenir la actividad del paciente. 0 1 2 3 PARTE II. EVALUACIÓN GLOBAL 26. Los síntomas reseñados en 1-25: 0. No alteran la vida de la familia ni son peligrosos para el paciente. 1. Alteran ligeramente la vida de la familia o de los cuidadores y son ligeramente peligrosos para el paciente. 2. Alteran moderadamente la vida de la familia y son peligrosos para el paciente. 3. Son muy problemáticos o intolerables para la familia y severamente peligrosos para el paciente. Con permiso de Reisberg B., et al. Behavioral symptoms in Alzheimer's disease: Phenomenology and treatment. J of Clin Psychiatry 1987; 48 (Suppl.): 9-15. ? 1986 by Barry Reisberg, M.D. Traducida al español por Euroespes, Instituto para enfermedades del Sistema Nervioso Central. Centro de Investigación en Neurociencias Básicas y Clínicas. Tabla 3 // Áreas de evaluación del NPI 4- Escalas para la valoración funcional Delirios Estas escalas miden el impacto de la enfermedad Alucinaciones en el desempeño de la vida diaria. Agitación La valoración funcional contribuye al diagnóstico Depresión del síndrome demencial, pero también permite predecir problemas futuros e instalar las medidas Ansiedad Euforia correspondientes para cada momento del curso de la Apatía enfermedad. El deterioro funcional es un indicador de Irritabilidad predicción de mortalidad y de riesgo de institucionalización. Asimismo, las escalas de gradación de las Desinhibición Conductas motoras aberrantes demencias incluyen, en su mayoría, aspectos de la Comportamientos nocturnos vida cotidiana para estadificar al paciente; estos Trastornos del apetito y de la alimentación aspectos se describirán en el siguiente apartado. Tabla 4 // Comparación de escalas de evaluación de síntomas no cognitivos ESCALA CMAI COBRA (76 ) BEHAVE-AD DMAS (77) CERAD (78) DBRI (79) Período que toma Últimas 2 semanas Últimos 3 meses Últimas 2 semanas Últimos 7 días Presente Últimas semanas N ítems 29 30 25 24 48 25 Gravedad No Sí Sí Sí No Según el problema para el cidador Frecuencia Sí Sí No No Sí Sí Administrador Informante Informante Clínico Informante Paciente/informante Informante Síntomas psiquiátricos No Sí Sí Sí Sí Sí Hallazgos depresivos No Sí Sí Sí Sí Sí Población Instit. Amb. e instit. Amb. e instit. Amb. e instit. Instit. Amb Trastornos comportamiento: Sí Sí Sí Sí Sí Sí . Agresividad Sí Sí Sí No Sí Sí . Vegetativos No Sí Sí Sí Sí No . Motores y de la actividad Sí Sí Sí Sí Sí Sí Instit. : Institucionalizados Amb : Ambulatorios COBRA: Caretaker Obstreperous-Behavior Rating Assessment Scale DMAS: Dementia Mood Assessment Scale CERAD: CERAD Behavioral Rating Scale DBRI: Dysfunctional Behaviour Rating Instrument Sciens Editorial Tratado de Actualización en Psiquiatría 17 0 1 2 3

CAPÍTULO IV - Parte 1 Trastorno cognoscitivo // Demencias Algunas escalas miden las actividades de la vida diaria (AVD), otras evalúan las actividades instrumentales de la vida diaria (AIVD) y, por último, fueron desarrolladas escalas que valoran una serie de actividades más complejas, denominadas actividades avanzadas de la vida diaria (AAVD). a- Escalas de AVD - Índice de Katz (31) Evalúa seis ítems con tres posibles respuestas para cada uno, en orden creciente de dependencia para la actividad en cuestión. Las actividades son: 1. Capacidad para bañarse. 2. Capacidad para vestirse. 3. Capacidad para el uso del retrete (evacuar y orinar). 4. Capacidad para trasladarse dentro de la casa. 5. Continencia de esfínteres. 6. Capacidad para alimentarse. - Índice de Barthel (32) Es una de las escalas más utilizada para evaluar discapacidad física en la vejez. Valora la independencia o la necesidad de ayuda para diez tipos de AVD: 1. Alimentación. 2. Moverse desde una silla de ruedas a la cama y regresar. 3. Higiene personal (lavarse la cara, afeitarse, peinarse). 4. Entrar y salir del baño. 5. Bañarse. 6. Caminar en superficie. 7. Subir y bajar escaleras. 8. Vestirse. 9. Control vesical. 10. Control intestinal. b- Escalas de AIVD Las escalas de AIVD valoran la capacidad del individuo para mantener su independencia y para adaptarse a su entorno; se correlacionan mejor con el nivel cognitivo que las AVD. La escala de Lawton y Brody o Philadelphia Geriatric Center-Instrumental Activities Daily Living (33) es la más utilizada; valora ocho actividades instrumentales: 1. Capacidad para usar el teléfono. 2. Realización de compras. 3. Preparación de comidas. 4. Tareas del hogar. 5. Lavado de ropa. 6. Modalidad de transporte. 7. Responsabilidad para el manejo de la medicación. 8. Capacidad para manejar las finanzas. Las AAVD incluyen actividades tales como ejercicio, viajes, hobbies, etcétera. Están relacionadas con la calidad de vida. La Functional Health Scale consiste en una entrevista estructurada que valora estos aspectos (34). 18 Dra. Judith Szulik // 5- Escalas evolutivas Estos instrumentos cuantifican el grado de afectación provocado por las demencias y permiten seguir su evolución. Las escalas más empleadas son la Global Deterioration Scale (GDS) (35) y la Clinical Dementia Rating (CDR) (36). Ambas evalúan aspectos cognitivos y funcionales. - Neuroimágenes Las técnicas de neuroimagen se subdividen en dos categorías: - Estructurales: estudian la anatomía cerebral Tomografía Axial Computada (TAC). Resonancia Magnética Nuclear (RMN). - Funcionales: estudian la fisiología cerebral, el metabolismo cerebral y los efectos de las drogas en el cerebro. Aportan mayor sensibilidad y especificidad. Tomografía por Emisión de Positrones (PET). Tomografía Computada por Emisión de Fotones (SPECT). Las técnicas estructurales son especialmente efectivas en el proceso diagnóstico para descartar causas de demencias tratables o reversibles, fundamentalmente las originadas por tumores, hidrocefalias y hematomas subdurales (37). Sin embargo, ambas resultan limitadas para identificar otras causas específicas de demencias. La limitación principal radica en que la atrofia cerebral, hallazgo principal en las demencias, también es observable en pacientes de edad avanzada que no presentan demencia, por lo cual, la atrofia no constituye un signo confiable para el diagnóstico. Tanto la TAC como la RMN son útiles para demostrar lesiones vasculares. También en este punto, la limitación radica en que la presencia de hiperintensidades de la sustancia blanca, que frecuentemente se observa en las personas ancianas, no se asocia invariablemente con demencia o deterioro cognitivo, aunque sí se correlaciona con hipertensión arterial y con mayor edad, y también puede observarse en pacientes con enfermedad de Alzheimer. Por lo tanto, no deben ser empleadas como evidencia independiente de demencia vascular. Los infartos múltiples y las hiperintensidades en los ganglios basales y en los tálamos sugieren la presencia de demencia vascular; la ausencia de cambios vasculares en la RMN excluye el diagnóstico de demencia vascular. Respecto a la DTA, la atrofia cortical y el agrandamiento ventricular son característicos, si bien, como se mencionó anteriormente, existe una superposición considerable cuando se compara con individuos normales. Los estudios de Braak (38), entre otros, sugieren que los cambios patológicos en la enfermedad de Alzheimer comienzan en la corteza entorrinal y en el hipocampo, motivo por el cual el estudio del hipo-

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