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Tratado de actualización en Psiquiatría - Fascículo 3

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Trastorno cognoscitivo - Parte 1 - Autores: Dr. Juan Cristóbal Tenconi / Dra. Judith Szulik

Trastorno cognoscitivo

Trastorno cognoscitivo // Demencia de tipo Alzheimer cación de los objetos o el lugar en que los dejó. 2. "Mi casa no es mi casa", relacionado con la dificultad para reconocer su propia casa, derivando en la típica conducta de vagabundeo. 3. "El cónyuge o cuidador es un impostor"; interpretación delirante de un falso reconocimiento. 4. "Abandono"; el paciente cree haber sido abandonado o que existe una confabulación para abandonarlo o institucionalizarlo. 5. "Infidelidad", por parte del cónyuge u otro cuidador. - Trastornos de la percepción Alucinaciones: las alucinaciones más frecuentes son la visuales y, en segundo lugar, las auditivas. Ha sido demostrada la asociación entre la presencia de alucinaciones visuales y los trastornos del sistema visual (61, 62), incluyendo la disminución de la agudeza visual y la presencia de agnosias visuales, por lo cual se recomienda realizar una evaluación funcional ante la presencia de este síntoma. Falsos reconocimientos: consisten, fundamentalmente, en la creencia de que hay otras personas en el hogar, la incapacidad para reconocerse a sí mismo o a otros, y la convicción de que los eventos que se suceden en la televisión ocurren en la realidad del individuo. - Trastornos del estado emocional Ansiedad: la ansiedad puede aparecer formando parte de algunos síndromes o aisladamente. La comorbilidad ansiedad-depresión es frecuente y constituye un factor predictor de institucionalización y de la aparición de problemas comportamentales adicionales. Una de las expresiones de ansiedad más habituales en estos pacientes es el denominado síndrome de Godot (Reisberg), que consiste en la ansiedad vinculada con los eventos que vendrán; se manifiesta por preguntas incesantes por parte del paciente sobre qué está por suceder y qué tiene que hacer. El temor a quedarse solo, derivando en el seguimiento continuo del cuidador, el miedo a la oscuridad, a trasladarse a otro sitio y a bañarse son también manifestaciones ansiosas de aparición frecuente. Ánimo depresivo: los síntomas depresivos son muy frecuentes en el curso de la evolución de las demencias y como forma de inicio de las mismas (63). El diagnóstico probable de depresión debe tenerse presente, también, ante la aparición de agitación e irritabilidad. El diagnóstico de depresión en esta población puede resultar complicado (64) debido a las limitaciones quetienen estos pacientes para expresarse, sobre todo en períodos más avanzados de la enfermedad, y por la superposición de síntomas con aquellos propios de la demencia, tales como los trastornos del sueño, la pérdida de peso y la agitación. Verhey y Visser (65) analizan las causas de la dificultad para establecer el diagnóstico, debido a que un mismo síntoma no tiene igual significado en la depresión y en la demencia: la pérdida de interés, por ejemplo, no significa lo mismo en uno y otro cuadro, ya que, en la primera, el paciente no se siente motivado para situaciones placenteras, mientras que, en la demencia, el paciente no advierte esas situaciones debido a la alteración cognitiva. Estos autores plantean que deberían considerarse otros síntomas psiquiátricos además de los "clásicos" para definir la depresión en la demencia, tales como los cambios en la personalidad, los pensamientos obsesivos, las fobias, la ansiedad y las conductas de evitación. Estos autores hallaron en un estudio longitudinal realizado con pacientes no dementes que un 52% de aquellos que, en el seguimiento a dos años, presentaron demencia, habían sido diagnosticados inicialmente como depresiones. El análisis demostró que la edad, la gravedad de la alteración cognitiva y la severidad de la depresión fueron predictores de demencia. Asimismo, los pacientes que resultaron con demencia en el seguimiento aparecían más dependientes emocionalmente de su entorno que lo habitual para las depresiones, proponiendo la denominación de "síndrome de vulnerabilidad emocional" para esta situación, en reemplazo del término "predemencia". Apatía: consiste en la disminución de las interacciones sociales, de la reactividad emocional y de la expresión facial, pérdida de la iniciativa y del interés por las actividades de la vida diaria y por el cuidado personal. Se observa frecuentemente asociada con depresión, aunque constituye un síndrome separado. - Sintomatología específica del comportamiento Vagabundeo o "Wandering": comprende actividades de chequeo (control constante de dónde o qué está haciendo el cuidador, incluso persiguiéndolo), deambulación constante, actividad excesiva, fugas, deambulación nocturna. Agitación: constituye, junto con el wandering, el síntoma más persistente en el transcurso de la evolución de las demencias. Se la define como aquellas actividades motoras, verbales o vocales inapropiadas no resultantes de un cuadro confusional o de necesidades del paciente. La agitación aumenta durante las últimas horas de la tarde y las primeras de la noche, lo que se denomina sundowning. La escala CMAI (Cohen-Mansfield Agitation Inventory) (26) identifica cuatro subtipos de agitación: 1. Comportamientos físicos no agresivos - Inquietud. - Manierismos. - Deambulación. - Ocultar cosas. - Vestirse inapropiadamente o desvestirse. - Manipular cosas inadecuadamente. Sciens Editorial Tratado de Actualización en Psiquiatría 23

CAPÍTULO IV - Parte 1 Trastorno cognoscitivo // Demencia de tipo Alzheimer 2. Comportamientos físicos agresivos - Golpear. - Empujar. - Arañar, rasguñar. - Patear. - Agarrar cosas o personas. 3. Comportamientos verbales no agresivos - Negativismo. - Demandas constantes de atención. - Quejas. - Interrupciones irrelevantes o relevantes. - Frases repetitivas. 4. Comportamientos verbales agresivos - Gritar. - Hacer ruidos extraños. - Explosiones temperamentales. - Maldecir. 24 Dra. Judith Szulik // Las conductas agresivas físicas y verbales son más frecuentes en pacientes con pocas relaciones sociales. Las conductas verbales agresivas se correlacionan con depresión y con problemas de salud. Las conductas verbales no agresivas se observan más en mujeres con demencia y depresión, con dolor crónico o problemas de salud, escasas relaciones sociales y trastornos cognitivos mínimos a moderados. La agresión física es característica de pacientes con alteraciones cognitivas severas y es más común en varones. Las conductas físicas no agresivas son las más prevalentes, se incrementan en frecuencia a medida que la enfermedad progresa y se asocian con síntomas psicóticos y falsos reconocimientos, pero no con depresión (Haupt) (66). La demencia por sí misma no alcanza para explicar la presencia de agitación; los factores ambientales, médicos y psicológicos intervienen en la incidencia y la gravedad de estas manifestaciones. Cohen-Mansfield (la autora del CMAI) ha creado también el Agitation Behavior Mapping Instrument (ABMI) para medir la agitación y las condiciones ambientales en los geriátricos, que requiere de personal especialmente entrenado para este propósito. Mediante esta escala se detectaron algunas situaciones ambientales que incrementan la agitación, como la contención física, la inactividad, la soledad y la disminución del número de enfermeras. Por el contrario, las actividades estructuradas, la música y las interacciones sociales se asocian con una disminución de las conductas agitadas. Reacciones catastróficas: se caracterizan por reacciones emocionales o físicas excesivas y repentinas, bajo la forma de agresión física, verbal o explosiones de ira. Pueden desencadenarse por falsos reconocimientos, delirios y alucinaciones. Otras causas que pueden provocarlas son el delirium, el dolor, algunas medicaciones y procesos infecciosos. Asimismo, los factores ambientales (67, 68) y la personalidad premórbida son elementos sobre los que se está investigando con resultados interesantes. Quejas y acusaciones: son frecuentes las quejas repetidas y las acusaciones por parte de los pacientes, en general dirigidas a los cuidadores, las cuales generan un importante nivel de sobrecarga sobre los mismos. Desinhibición: comprende un síndrome caracterizado por impulsividad, inestabilidad emocional, incapacidad para mantener niveles previos de comportamientos sociales, llanto, agresión verbal y/o física, desinhibición sexual, conductas autodestructivas, agitación motriz y vagabundeo. Negativismo: se expresa como el rechazo a hacer cosas, a veces cuando el paciente no comprende qué se le está pidiendo. La resistencia a los cuidados es un problema habitual en estos pacientes, que puede mejorar estableciendo una rutina diaria organizadora. Síntomas neurológicos En estadíos iniciales de la enfermedad el examen neurológico suele ser normal; a medida que la enfermedad progresa pueden aparecer signos extrapiramidales, trastornos de la marcha, temblor, mioclonías y convulsiones. También serían más prevalentes los trastornos olfatorios y las alteraciones cerebelosas (69). Evolución clínica de la DTA Estadio I o leve (1-3 años) Memoria: defectos en la capacidad de aprendizaje. Lenguaje: anomia, disminución de la fluencia verbal. Capacidades ejecutivas: apraxia constructiva inicial. Personalidad: conservada; ocasionalmente irritabilidad, indiferencia. Manifestaciones psiquiátricas: tristeza, en algunos casos delirios. Examen neurológico: normal. EEG: normal. TAC/ RMI: normal. SPECT: Hipometabolismo parietal posterior bilateral. Estadio II o moderada (2-10 años) Memoria: deterioro de la memoria episódica y semántica. Lenguaje: afasia fluida. Capacidades ejecutivas: apraxias, disgrafías, discalculia. Personalidad: deterioro, irritabilidad, indiferencia. Manifestaciones psiquiátricas: delirios, alucinaciones, apatía. Examen neurológico: inquietud motora, rigidez. EEG: enlentecimiento del ritmo de fondo. TAC/ RMI: normal o atrofia difusa. SPECT: hipometabolismo biparietal y/ o frontal. Estadio III o severa (8-12 años) Memoria: gravemente afectada, sólo recuerda algu-

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