Tratado de actualización en Psiquiatría - Fascículo 3

Trastorno cognoscitivo

Trastorno cognoscitivo // Demencia vascular nos nombres. Lenguaje: monosílabos o frases cortas Capacidades ejecutivas: muy deterioradas. Personalidad: deterioro grave. Manifestaciones psiquiátricas: variadas, graves. Control de esfínteres: incontinencia urinaria y fecal. Examen neurológico: rigidez, ataxia, mioclonías. EEG: enlentecimiento difuso. TAC/ RMI: atrofia difusa. SPECT: hipometabolismo biparietal y/o frontal. Demencia vascular Palabras clave Enfermedad cerebrovascular, factores de riesgo vasculares, criterios diagnósticos, DSM IV TR, NINDS- AIREN, demencia post ACV, demencia vascular subcortical, enfermedad de Alzheimer más enfermedad cerebrovascular, BPSD, apatía, depresión. Introducción El término demencia vascular (DV) comprende las demencias asociadas con enfermedades cerebrovasculares, que incluyen los infartos cerebrales (únicos o múltiples) y aquellas condiciones asociadas con isquemia cerebral. Puede ser difusa, cortical y subcortical. Constituye la segunda causa más frecuente de demencia, después de la enfermedad de Alzheimer. Asimismo, la enfermedad cerebrovascular empeora la evolución de demencias degenerativas, como la enfermedad de Alzheimer. Actualmente se puede hablar de nuevos paradigmas en relación con la demencia vascular, inclusive se tiende a considerar que el concepto de demencia vascular es obsoleto y que los conceptos actuales deben incluir la interfase entre la enfermedad vascular y la enfermedad de Alzheimer (70). Así es que se ha formulado el concepto de deterioro cognitivo vascular en un intento por capturar mejor el papel que desempeñan las lesiones vasculares cerebrales en el deterioro intelectual. Históricamente el concepto de DV se basaba en el modelo de infartos múltiples corticales que provocaban demencia. El paradigma de la demencia multiinfarto, propuesto en la década de 1970 (71), que implica que la demencia es el resultado del volumen total infartado del cerebro más allá de cierto umbral de tolerancia, continúa teniendo validez, si bien, actualmente se considera un sustrato menos frecuente para la demencia en la vejez. Actualmente, los conceptos de deterioro cognitivo vascular (DCV) y de DV se extienden mucho más allá de la tradicional demencia multiinfarto, considerándose a la DV como una enfermedad o síndrome que representa un espectro clínico-patológico (72). La fisiopatología de la DV incorpora interacciones entre causas vasculares (enfermedad cerebrovascular y factores de riesgo vasculares), cambios en el cerebro (infartos, atrofia, lesiones de la sustancia blanca), factores del huésped (edad, nivel educativo) y cognición (73). A continuación se definen las lesiones patológicas vasculares básicas que se observan en los diversos subtipos de demencia vascular. Las lagunas se definen como infartos menores a 1 cm de diámetro, localizados habitualmente en los núcleos grises de los hemisferios cerebrales o en el tallo cerebral. Las lagunas serían componentes, ya sea de cuadros de pequeños ACV (con o sin la presencia de otros infartos) o de estados lacunares (véase demencia vascular subcortical). La"enfermedad de los pequeños vasos", es un término que se utiliza para caracterizar diversos hallazgos patológicos. Algunos primariamente vasculares como la hialinización (arterial y arteriolar) y la lipohialinosis, otros, consecuencia directa de la oclusión vascular (microinfartos corticales o subcorticales). Los cambios que podrían corresponder al concepto de arterioesclerosis, a nivel arterial se denominan hialinización vascular dado que a nivel arteriolar no muestran el aspecto de esclerosis, uno de los términos que se utilizan es el de lipohialinosis (74). las lesiones de la sustancia blanca también están siendo correlacionadas, como hipótesis, con la enfermedad de los pequeños vasos: estas abarcan una serie de cambios, tales como la pérdida de oligodendrocitos y axones, áreas de rarefacción perivascular que contienen células inflamatorias, constituyendo una severa degeneración de la sustancia blanca, y que ha sido denominada infartos incompletos (75); a nivel de la neuroimagen (TAC/ RMN) constituye la leucoaraiosis. La enfermedad de los pequeños vasos constituye la manifestación patológica más común de la enfermedad cerebrovascular en la vejez. La hipoxia iniciaría la degeneración neuronal o el infarto tisular (76). Patogénesis Factores de riesgo - Edad. - Hipertensión arterial. - Diabetes. - Tabaquismo. - Enfermedades cardiovasculares (insuficiencia cardíaca congestiva, coronariopatías, enfermedades vas- Sciens Editorial Tratado de Actualización en Psiquiatría 25

CAPÍTULO IV - Parte 1 Trastorno cognoscitivo // Demencia vascular culares periféricas). - Hipotensión ortostática. - Fibrilación auricular. - Hipertrofia ventricular izquierda. - Hiperhomocisteinemia. - Hiperfibrinogenemia. - Altos niveles de proteína C reactiva. - Apneas del sueño. - Infecciones. Criterios Diagnósticos Existen diversos sistemas clasificatorios para las demencias vasculares, que no se correlacionan entre sí. Tabla 8 // Criterios para el diagnóstico de demencia vascular según el DSM IV TR (40). A. La presencia de los múltiples déficit cognoscitivos se manifiesta por: (1) deterioro de la memoria (deterioro de la capacidad para aprender nueva información o recordar información aprendida previamente). (2) una (o más) de las siguientes alteraciones cognoscitivas: (a) afasia (alteración del lenguaje). (b) apraxia (deterioro de la capacidad para llevar a cabo actividades motoras, a pesar de que la función motora está intacta). (c) agnosia (fallo en el reconocimiento o identificación de objetos, a pesar de que la función sensorial está intacta). (d) alteración de la actividad constructiva (por ejemplo, planificación, organización, secuenciación y abstracción). B. Los déficit cognoscitivos en cada uno de los criterios A1 y A2 provocan un deterioro significativo de la actividad laboral o social y representan una merma importante del nivel previo de actividad. C. Los signos y síntomas neurológicos (por ejemplo, exageración de los reflejos tendinosos profundos, respuesta de extensión plantar, parálisis pseudobulbar, anomalías en la marcha, debilidad de una extremidad) o las pruebas de laboratorio sugerentes de la presencia de una enfermedad cerebrovascular se estiman etiológicamente relacionadas con la alteración (por ejemplo, infartos múltiples que implican al córtex y a la sustancia blanca acompañante). D. Los déficit no aparecen exclusivamente en el transcurso de un delirium. Códigos basados en las características predominantes: Con delirium: si el delirium se sobreañade a la demencia. Con ideas delirantes: si las ideas delirantes son el síntoma predominante. Con estado de ánimo depresivo: si el estado de ánimo depresivo es predominante (incluyendo los cuadros clínicos que cumplen todos los criterios para un episodio depresivo mayor). No debe realizarse el diagnóstico por separado de trastorno del ánimo debido a enfermedad médica. No complicada: si ninguno de los síntomas antes mencionados predomina en el cuadro clínico actual. Especificar si: Con alteración del comportamiento. Tabla 9 // Criterios para el diagnóstico de DV según el NINDS-AIREN (1993) (77) 1. SÍNDROME DEMENCIAL a. Declive cognitivo de un nivel previo superior. b. Alteración de la memoria y 2 o más alteraciones en: - Orientación. - Atención. - Lenguaje. - Funciones visuoespaciales. - Funciones ejecutivas. - Control motor. - Praxias. c. Interfiere en el funcionamiento socio-ocupacional previo, sobrepasando la incapacidad del déficit físico del ictus. Criterios de exclusión - Alteración del nivel de conciencia. - Delirio, encefalopatía, psicosis. - Afasia severa. - Afectación sensitivo-motora severa. 2. ENFERMEDAD CEREBROVASCULAR a. Evidencia clínica - Signos focales de enfermedad cerebrovascular. - En presencia o ausencia de síntomas y/o historia de ictus. b- Evidencia en neuroimagen - Infartos grandes múltiples. - Infarto único de localización estratégica con correlación clínica. - Infartos lacunares en sustancia gris y/o blanca. - Lesiones extensas de sustancia blanca. c. Combinaciones variadas de ambas evidencias. 26 Dra. Judith Szulik //