Tratado de actualización en Psiquiatría - Fascículo 5

Trastornos

Trastornos del sueño // Insomnio 18 a 70 años, hombres y mujeres, en las ciudades de Buenos Aires, San Pablo, México DF y Guadalajara. De ese total, el 68 por ciento manifestó haber tenido dificultades para dormir, en el último año, un promedio de 15 noches por mes, y estos números fueron similares en los tres países. El 61 por ciento de los encuestados padece despertares en medio de la noche y el 49 por ciento tiene problemas para volver a dormirse después. El 51 por ciento refiere padecer "dificultades para quedarse dormido". El 52 por ciento de los encuestados se levantan "sintiendo sueño o cansancio". Según la investigación, las mujeres tienen más dificultades de sueño que los hombres: 69 por ciento contra el 65 por ciento. Y los problemas crecen con la edad: a partir de los 45, el 70 por ciento de los encuestados manifestó tener problemas . El insomnio ha sido asociado con una alta y frecuente utilización de recursos médicos, problemas crónicos de salud, aumento del uso de drogas, dificultades médicas específicas tales como enfermedades de la vía aérea, hipertensión arterial, trastornos musculoesqueléticos u otras entidades con dolor crónico, enfermedades cardiovasculares y problemas prostáticos (20). El insomnio representa un problema económicamente importante en la salud pública. Se destacan los costos directos derivados de métodos diagnósticos y tratamiento (que incluyen drogas prescriptas y no prescriptas producto de la automedicación); pero también son importantes los costos indirectos (ausentismo laboral, menor productividad, accidentes, etcétera) (20). Complicaciones El insomnio está asociado a múltiples complicaciones, incluso la reducción del tiempo total del sueño sin asociarse a tales complicaciones diurnas sugeriría que el individuo podría ser fisiológicamente un "short sleeper" (Clasificación Internacional de los Trastornos del Sueño (ICSD, American Sleep Disorders Association, 1990). La mayoría de los síntomas reportados incluyen: fatiga, disminución de la motivación, disfunciones cognitivas (disminución de la concentración, vigilancia, alteraciones de la memoria), trastornos psicológicos como depresión, ansiedad e irritabilidad; problemas con el rendimiento psicomotor, trastornos gastrointestinales y aumento de ausentismo laboral (20, 23), (16). Además de las repercusiones individuales, puede afectar la vida de relación en el ámbito familiar y laboral. Según la gravedad del cuadro, el paciente puede disminuir sus obligaciones y responsabilidades. Basándose en su trastorno, la familia mantiene este rol de enfermo; el paciente satisface necesidades propias y contribuye a la obtención del beneficio secundario. El menor rendimiento laboral, los retrasos y ausentismos contribuyen a deteriorar las relaciones laborales, lo que a su vez repercute en el estado emocional del paciente. Las relaciones sociales se afectan ya que el paciente puede tender a aislarse, renunciando a muchas de sus actividades, sobre todo aquellas que por su horario supongan una "amenaza" de una mala noche. A pesar de estas consideraciones, algunas investigaciones actuales sugieren que no sólo la deprivación del sueño podría determinar tales complicaciones. De esta forma, muchas veces, abordando exclusivamente el mantenimiento del sueño, no logran subsanarse tales manifestaciones diurnas (20). Es importante realizar la siguiente distinción: La somnolencia es definida como episodios de "cabeceo" recurrentes e involuntarios que surgen principalmente en situaciones sedentarias. Esta condición no debería confundirse con el cansancio o la fatiga, términos menos específicos pero altamente manifestados por los pacientes que padecen de insomnio. Se han realizado estudios en pacientes con insomnio que manifestaban somnolencia y que fueron testeados con pruebas de somnolencia diurna dando como resultado latencias de adormecimiento normal. De este modo, aquellos individuos en los que hay alta sospecha de somnolencia deben ser asociados con causas de insomnio con evidencia concreta de somnolencia tales como apnea del sueño, movimiento periódico de los miembros o trastorno de hipersomnolencia diurna primaria (20). Hay evidencia creciente de que el insomnio predispone al desarrollo de otros trastornos psiquiátricos. Mayormente se ha asociado el insomnio con el comienzo de la depresión, trastornos de ansiedad y consumo de sustancias. A pesar de que no podría establecerse una relación lineal como causa-efecto, podría ser una motivación como para el abordaje de pacientes con insomnio crónico (ver después) (20). Inversamente, un estudio demostró que aquellas enfermedades crónicas y/o la depresión, cuando no son mejoradas, triplican la prevalencia de insomnio a tres años (16). Diagnósticos diferenciales La causa habitual de los errores diagnósticos es la ignorancia o la falta de interés por la variedad, la complejidad y la especificidad de los trastornos del sueño. Se hace necesario realizar una o más entrevistas con interrogatorio detallado y, en algunas oportunidades una exploración adicional (estudios complementarios), antes de prescribir una droga (13). En el transcurso de 1 año, un tercio de los adultos presenta por lo menos un episodio serio de insomnio. En general se asocia con estrés, ansiedad o un cuadro psiquiátrico. (Por lejos, dentro de este último grupo, los trastornos de ansiedad y la depresión son las comorbilidades más frecuentes) (16). El insomnio secundario es mucho más frecuente que el primario (70% contra 30% (16)). Deben ser descartadas o tra- Sciens Editorial Tratado de Actualización en Psiquiatría 09

CAPÍTULO VIII Trastornos del sueño // Insomnio tadas las causas secundarias para realizar el diagnóstico de insomnio primario (17). Es necesario evaluar los hábitos: hora de acostarse y levantarse, costumbre de dormir la siesta, el tiempo de conciliación, las actividades en la cama aparte del sexo y de dormir (televisión, trabajo, lectura) (24), (23), la frecuencia de presentación (veces por semana), factores que agravan o minimizan los síntomas, momento de aparición (inicio de la noche, múltiples despertares, despertar precoz). Para lo anterior se puede solicitar al paciente que realice un diario de sueño durante dos semanas todas las mañanas, evaluando así las opiniones subjetivas respecto al número de horas que cree haber dormido, el tiempo que ha tardado en dormirse y el número de despertares nocturnos. Habrá que interrogar sobre el uso de bebidas con cafeína, uso de nicotina, drogas (cocaína) o hábitos (actividad física antes de dormir que puedan provocar insomnio). Una de las primeras consideraciones que se debe tener en cuenta es que existen personas que, normalmente, duermen menos que el promedio de la población ("short sleeper" o "sleeper de período corto", Clasificación Internacional de los Trastornos del Sueño (ICSD, American Sleep Disorders Association, 1990). Estas personas, a diferencia de las que tienen insomnio, no se sienten afectadas en su vida habitual por dormir menos. Enfermedades médicas: pueden producir insomnio, por ejemplo, dificultad respiratoria, dolores crónicos, reacciones tóxicas, síndrome de hiperactividad de los miembros inferiores, enfermedad degenerativa, rinitis alérgica, congestión nasal, algias, reflujo gastroesofágico, insuficiencia cardiaca, úlcera péptica.(13), (14), (16). Una causa frecuente son "los calores" de la menopausia. Parecería que por cada uno de ellos (hot flush) se produce un despertar (14). Medicamentos: es fundamental interrogar sobre su uso. La lista de drogas que puede interferir con el sueño y provocar insomnio es larga. Se detallan algunos de ellos: antihipertensivos: como beta-bloqueantes, metildopa; depresores del SNC por ejemplo alcohol (mientras que el alcohol antes de acostarse puede promover el comienzo del sueño, el alcohol tiende a acortar el tiempo total de sueño y puede exacerbar otras condiciones tales como el reflujo gastroesofágico y la apnea del sueño (14)), ansiolíticos, hipnóticos, opiáceos; estimulantes del SNC como anfetaminas, cafeína; agentes autonómicos por ejemplo anticolinérgicos, cimetidina; hormonas como corticoides, T4; y otros como los descongestivos nasales o ISRS. Trastornos psiquiátricos: si existe algún otro trastorno de base, se debe averiguar la duración desde la aparición de los síntomas y si el paciente ha tomado alguna medicación para eliminarlo. Alrededor del 10% de pacientes con insomnio toma hipnóticos (13), (14). El insomnio puede ser el síntoma precipitante 10 Dr. Esteban Kuten // de la consulta médica. De esta forma, el insomnio se asocia con los trastornos tímicos, los trastornos alimentarios, la esquizofrenia, los trastornos de ansiedad y los trastornos de personalidad (2), (14). Caracterización clínica del insomnio Como habitualmente los pacientes no se presentan comentando si su problema en el dormir es primario o secundario, resulta útil tener presente otras clasificaciones que permitan acceder a un diagnóstico más certero, y así intentar resolverlo. De esta forma el insomnio podría clasificarse según los criterios de: A) Duración, B) Comorbilidades y C) Queja del paciente (16, 19). A) Por su duración Insomnio transitorio (hasta 7 días) - corto plazo (entre 1 a 3 semanas) Este insomnio suele obedecer a causas bien definidas y fácilmente identificables. El insomnio transitorio ocurre en pacientes que habitualmente duermen bien, dura hasta 7 días y generalmente no tiene repercusión diurna en el estado psíquico y físico de quien lo padece. Entre el 90 y el 100% de la población refiere haber padecido un episodio de insomnio transitorio. El insomnio de corto plazo se manifiesta durante un tiempo máximo de 3 semanas y provoca alteraciones diurnas, como cansancio irritabilidad, descenso del grado de alerta, etcétera. Las causas son similares para el transitorio y para el de corto plazo, sin embargo, en este último si no es tratado en forma adecuada puede conducir a un insomnio crónico. Entre las causas más importantes se pueden citar: a) Una mala higiene del sueño: consumo de sustancias, excitantes, alcohol, variabilidad de las horas del sueño, práctica de ejercicios físicos o de un trabajo intelectual intenso antes de acostarse. b) Factores ambientales: cambio de lugar, ruido, temperatura demasiado alta o demasiado baja (el calor es un factor medioambiental más perturbador que el ruido, ya que el calor provoca una disminución del sueño REM y del sueño profundo. Además aumenta el número de transiciones entre los diferentes estadíos 1 y se producen mayor números de despertares). c) Una situación estresante o cargada afectivamente: acontecimientos de la vida, dificultades familiares o profesionales. d) Una afección médica: dolor agudo, problema dental, infección respiratoria, tos, etcétera. e) Otras: insomnio de rebote después de interrumpir la toma de un medicamento, insomnio de altitud en las ascensiones (2). Insomnio crónico El paciente lo sufre desde más de tres semanas, y muy a menudo, desde varios años. Las causas suelen