Tratado de actualización en Psiquiatría - Fascículo 5

Trastornos

Trastornos del sueño // Narcolepsia con narcolepsia tiene una latencia de menos de 8 minutos, pueden hallarse resultados de somnolencia intensa (menor a 5 minutos), o bien, detectarse adormecimientos en estadíos de sueño paradójico (2 o más adormecimientos en sueño paradójico es un signo de narcolepsia) (11), (2). La tipificación HLA no es indispensable para el diagnóstico, su objeto sería descartar el diagnóstico en casos dudosos (29). La detección de las concentraciones de hipocretin en líquido cefalorraquídeo podría determinar un método diagnóstico muy certero, sin embargo, es una técnica en investigación (18). Diagnóstico Es esencialmente clínico. En la anamnesis se obtiene la mayor información para determinar el diagnóstico. El examen físico suele aportar poco, sin embargo ayuda para ciertos diagnósticos diferenciales de somnolencia diurna como pueden ser los trastornos de la vía aérea y la obesidad (18). La necesidad de realizar pruebas complementarias en un laboratorio del sueño se debate en la literatura; sin embargo, parecería prudente obtener algunos datos objetivos con las pruebas detalladas previamente. Para la clasificación de trastornos del sueño, teniendo en cuenta que la cataplexia puede estar ausente, el diagnóstico se basa en la asociación entre la queja de somnolencia excesiva o de accesos de debilidad muscular con los siguientes signos asociados: parálisis del sueño, alucinaciones hipnagógicas, automatismos, sueño nocturno perturbado; y uno de los siguientes signos polismnográficos: latencia de adormecimiento menor a 8 minutos o dos adormecimientos o más en sueño paradójico durante el test iterativo de latencia de adormecimiento; y en ausencia de un trastorno médico o mental que pudiera explicar los síntomas (29). Cuando la queja del paciente parte de "somnolencia diurna", se puede realizar la historia clínica focalizando en el siguiente modelo: a) Habrá que determinar si el paciente se encuentra verdaderamente con somnolencia o solamente cansado. Para esto la escala de Epworth es un instrumento valioso que podría ser utilizado para cuantificar la somnolencia. Un score > a 11 sugiere una somnolencia anormal. b) Evaluar si el paciente duerme lo suficiente y, si lo hace regularmente. Habrá que indagar acerca del horario en que el paciente se acuesta, se levanta, cómo evalúa su calidad de sueño y ciertos patrones como los laborales. c) Indagar sobre ronquido o posibles trastornos de la vía aérea. Recordar que se trata de las primeras causas de somnolencia diurna, y el adormecimiento suele ser un poco más controlable que en la narcolepsia. A veces se pueden diagnosticar ambos cuadros (narcolepsia y trastornos del sueño vinculados a la respiración) en forma simultánea. En estos casos suelen empeorarse los síntomas y, en general, el tratamiento de uno mejora el del otro (11). d) Recabar datos sobre los otros signos y síntomas de la narcolepsia (cataplexia, alucinaciones, etcétera) e) Diferenciar la narcolepsia de la hipersomnolencia diurna idiopática, en la cual se observa una hipersomnia grave con sueño nocturno prolongado y profundo y, un despertar difícil. Durante el día las siestas agravan la somnolencia mientras que para la narcolepsia suelen ser reparadoras. Tampoco tienen otras manifestaciones del sueño REM. f) Descartar otras entidades, tales como síndrome de las piernas inquietas, trastornos del estado de ánimo, uso de drogas u otras condiciones médicas como dolores crónicos (18). Diagnósticos diferenciales y comorbilidades Somnolencia diurna aislada: el diagnóstico diferencial, es amplio. La narcolepsia es una causa de somnolencia diurna aunque no la más común. Son entidades más frecuentes: dormir en forma insuficiente durante la noche (son personas que suelen mejorar en fines de semana o vacaciones), apnea obstructiva del sueño, trastornos del ritmo circadiano, hipersomnolencia idiopática, movimiento periódico de las piernas, depresión, otros trastornos médicos como dolores crónicos, traumatismos cefálicos, etcétera, y uso de drogas como hipnóticos, anticonvulsivantes, entre otras (18). Otros diagnósticos con los cuales puede confundirse la narcolepsia son: la epilepsia, los síndromes de fatiga crónica y la esquizofrenia. Secundarios a trastornos del sistema nervioso central: muy raros, son generalmente lesiones estructurales del hipotálamo (18) (se han publicado observaciones de narcolepsias sintomáticas relacionadas con tumores cerebrales, mayormente en hipotálamo posterior y la parte superior del tronco cerebral); en esclerosis múltiple, en encefalitis, en isquemias cerebrales, en traumatismos cefálicos y en afecciones degenerativas (29). La asociación con otro trastorno mental o historia de otro trastorno es del 40%. La mayoría de las veces se trata de un trastorno del estado de ánimo (11). Muchos de los pacientes con narcolepsia tienen el diagnóstico de distimia, en contraste con ciertos reportes anteriores que asociaban más la narcolepsia a la depresión mayor (21). Los trastornos relacionados con consumo de sustancias y trastorno por ansiedad generalizada (11) le siguen en frecuencia. El síndrome Kleine-Levin, muy raro, consiste en períodos recurrentes de sueño prolongado con períodos intercalados de sueño normal y despertar. Durante los episodios de hipersomnia, los períodos de vigilia están marcados por retraimiento social, apatía, irritabilidad e hiperfagia, deshinibición sexual, delirios, alucinaciones, excitación o depresión, y Sciens Editorial Tratado de Actualización en Psiquiatría 15

CAPÍTULO VIII Trastornos del sueño // Relacionados con la respiración crueldad (3) . La historia de sonambulismo, bruxismo o enuresis parece ser frecuente (11). Trastornos del sueño relacionados con la respiración Cuadro clínico Palabras clave Disomnias. Somnolencia. Trastornos del sueño relacionados con la respiración. Síndrome apnea obstructiva del sueño. Síndrome de Pickwick. Apnea del sueño. Apneas centrales del sueño. Hipoventilación alveolar central. Ronquido. Son alteraciones del sueño producto de patologías respiratorias que pueden presentarse como insomnio o como hipersomnias. La forma de presentación más frecuente es la queja por la somnolencia diurna, que resulta de despertares frecuentes durante la noche, por los esfuerzos que realiza el paciente al intentar respirar normalmente. Los momentos en que la somnolencia diurna se hace más evidente son cuando se generan situaciones de relajamiento (leyendo, mirando televisión, reuniones aburridas, etcétera.). Si la somnolencia es extrema, el paciente puede quedar dormido en situaciones más inusuales e incluso peligrosas (manteniendo una conversación, comiendo, conduciendo) (11), en tales ocasiones se dificulta el diagnóstico diferencial con la narcolepsia. Las siestas tienden a no ser reparadoras y pueden estar acompañadas de cefaleas. La queja vinculada al insomnio puede surgir por la sensación de un sueño no reparador o por la dificultad para respirar en las diferentes posiciones. A este grupo de trastornos pertenecen el síndrome de apneas obstructivas del sueño, las apneas centrales del sueño y la hipoventilación alveolear central (12). Criterios diagnósticos El DSM IV- TR no brinda criterios diagnósticos para cada una de estas entidades. Los criterios están dados para el Trastorno del sueño relacionado con la respiración. La CIE 10 ubica a la apnea del sueño como Trastorno del sueño de origen orgánico (10). Trastorno del sueño relacionado con la respiración. DSM IV TR. A. Desestructuración del sueño que provoca somnolencia excesiva o insomnio. Esta alteración se considera secundaria a una patología respiratoria relacionada con el sueño (por ejemplo, síndromes de apneas obstructivas del sueño o de hipoventilación alveolar central) B. Este trastorno no está mejor explicado por otro trastorno mental y no es secundario en forma directa a los efectos fisiológicos de una sustancia (ejemplos., drogas de abuso o medicación) u otra condición médica general. Síndrome de apnea obstructiva del sueño Introducción Un consenso publicado en 1999 estableció que la "apnea" involucra el colapso total de la vía aérea superior y está definida como la cesación completa del pasaje de aire asociado con una desaturación de oxígeno o un despertar del sueño. La "hipopnea", que está asociada con un colapso parcial de la vía aérea superior, debe ser considerada como parte del continium con las apneas y tiene un carácter sumamente importante en la clínica pues enmascara la mayoría de los eventos patológicos respiratorios nocturnos. Es decir que tanto el cese total del flujo aéreo, así como su disminución significativa durante el sueño constituyen parte del síndrome de apnea-hipopnea obstructiva del sueño (30). Dentro de este síndrome la apnea es producida por un mecanismo obstructivo, central o mixto. La asociación con algunas enfermedades sistémicas es reportado frecuentemente, particularmente con las enfermedades cardiovasculares (30). Al igual que el grupo de entidades relacionadas con la somnolencia diurna (trastornos del sueño relacionados con la respiración, narcolepsia, hipersomnias, etcétera) se vinculan con una mayor incidencia de accidentes de tránsito e insuficiencia laboral (31) . En este apartado se describirán las características de la forma obstructiva y en el siguiente la forma central. Epidemiología Más del 5% de la población padecería la enfermedad. Se estima que 1 de cada 5 adultos que tengan un BMI (body mass index) de 25 a 28 tiene un trastorno leve, y 1 de cada 15 tiene una enfermedad moderada, considerando la clasificación que determina la gravedad en relación al número de despertares, clasificación cada vez más en desuso (Ver luego). Los factores de riesgo relacionados con la enfermedad son la obesidad, el sexo, la edad, presencia de ronquido, sedantes, relajantes musculares, alcohol, tabaquismo, hipotiroidismo y diferentes alteraciones anatómicas. Obesidad: se relaciona con mayor cantidad de tejidos blandos regionales determinando un pasaje 16 Dr. Esteban Kuten //