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Tratado de actualización en Psiquiatría - Fascículo 5

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  • Bruxismo
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Trastornos del sueño - Autor: Dr. Esteban Kuten

Trastornos

Trastornos del sueño // Trastorno del ritmo circadiano Apneas centrales del sueño Estos cuadros tienden a ocurrir más frecuentemente en el paciente anciano. Están vinculadas a fallas en el sistema nervioso central en forma periódica, más precisamente en mecanismos que estimulan la respiración. A diferencia de las apneas obstructivas, su manifestación principal es el insomnio aunque pueden cursar en forma asintomática (21). En la polisomnografía se destaca la diferencia con las apneas obstructivas. Las apneas centrales no están asociadas con movimientos ventilatorios de abdomen o tórax (11, 21). Al igual que en la apnea obstructiva puede observarse disminución en la capacidad para concentrarse, disminución de la libido y quejas de memoria (21). Hipoventilación alveolear central A veces denominada síndrome de ondina. Se caracteriza por una hipoxia-hipercapnia diurna acentuada pero bien tolerada, secundaria a la abolición de la respuesta a la hipercapnia (12). En ocasiones se recaba el antecedente neurológico (encefalitis o traumatismo de cráneo). Las formas del adulto suelen ser adquiridas y la del niño congénita. La prevalencia es mayor en el sexo masculino. El diagnóstico suele ocurrir a partir de una oximetría fortuita, no suele haber síntomas característicos si bien los pacientes pueden manifestar cefaleas, cansancio, insomnio o somnolencia. Las pruebas respiratorias son normales (12) (11). La polisomnografía puede mostrar apneas centrales. Trastorno del ritmo circadiano (trastorno del patrón sueño-vigilia) Palabras clave Disomnias, Trastornos del ritmo circadiano, trastorno sueño vigilia, fase avanzada del sueño, fase retrasada del sueño, trastorno cambios de horario de trabajo, jet lag, patrón irregular sueño vigilia, Trastorno por ciclo sueño-vigilia diferente de 24 horas. Introducción El complejo mecanismo de regulación del ritmo circadiano puede verse afectado ya sea en forma primaria o por desfazarse con respecto al entorno; de este modo pueden desencadenarse una serie de estados clínicos que se manifiestan con insomnio o hipersomnia (21), (25). Son trastornos muy frecuentes; el aumento de plazas de trabajo nocturno, las exigencias del medio, el aumento de viajes transmeridionales incrementan su prevalencia. Las consultas no son significativas en relación a su incidencia. La realización de una anamnesis, una agenda de sueño y la actimetría permiten el diagnóstico. El diagnóstico diferencial más importante recae sobre las modificaciones del sueño que se realizan de manera voluntaria. Definición Son un grupo de trastornos del sueño caracterizados por una mala sincronización entre el reloj biológico personal y las exigencias exógenas para la realización del sueño. (35), (36). A veces es la fisiología del paciente que no se adapta a los horarios impuestos por la vida social, en otras ocasiones es la vida social, profesional o el medio que imponen horarios o cambios bruscos de los horarios de sueño y de vigilia a los cuales el paciente no puede adaptarse fácilmente (12). De esta forma los trastornos del ritmo circadiano pueden darse por dos razones: a) el entorno está alterado en forma relativa al sistema de ritmo circadiano (jet lag y cambios de turno de trabajo); b) una alteración primaria del ritmo circadiano (síndrome de la fase retrasada del sueño, síndrome de la fase avanzada del sueño) (36). Los períodos de sueño ocurren en momentos inapropiados y dan como resultado un despertar en un momento no deseado, así el paciente se queja de insomnio o de somnolencia diurna. Para la mayoría de los trastornos del ritmo circadiano el episodio mayor de sueño es de duración normal, con una relación REM/no-REM normal. Epidemiología Gran cantidad de individuos, si no la mayoría, tiene síntomas de trastornos del sueño relacionados con el ritmo circadiano. Muchos de ellos, por no tener síntomas que sean suficientemente graves, no buscan ayuda. Aquellos que la requieren, suelen ser pacientes con síntomas muy severos o persistentes. La prevalencia del trastorno es desconocida; sin embargo, en algunos estudios que incluyeron pacientes solamente con este tipo de trastornos se estableció que el 84,6% tenían síndrome de la fase retrasada del sueño (parecería que representan entre el 5 y el 10% de los insomnios (12)) y el 12,4% trastorno por ciclo sueño-vigilia diferente de 24 horas. La baja prevalencia del síndrome de la fase avanzada del sueño se atribuyó a que probablemente sea una condición mejor tolerada (35). Aunque habría pocos casos descriptos, a diferencia de los anteriores, la incidencia es mayor en pacientes de más de 60 años (12). De los trabajadores con cambios a horarios nocturnos el 60% manifestaría el trastorno tipo cambios de turno de trabajo (11). La mayoría de pacientes reporta un comienzo de los síntomas en la juventud temprana o en adoles- Sciens Editorial Tratado de Actualización en Psiquiatría 19

CAPÍTULO VIII Trastornos del sueño // Trastorno del ritmo circadiano las demandas de la sociedad. De este modo, este retraso no se refleja sólo en el sueño; sino que también se verían afectados la temperatura corporal, los niveles de melatonina en plasma, etcétera (11). Cuando no se realiza una intervención, estos pacientes persisten con el trastorno años o décadas. En ocasiones, dada la tendencia que experimenta el ritmo circadiano al avanzar con la edad, el trastorno se resuelve solo (11). - Tipo Jet-lag (DSM IV-TR) (ICSD) Consiste en un tipo de trastorno del ritmo sueñovigilia en que el ritmo circadiano endógeno es normal. El problema surge por un conflicto entre los patrones de sueño y despertar propios y los patrones de sueño y despertar requeridos por un nuevo huso horario (11), (21). El síntoma más corriente es el insomnio cuyas características varían según el sentido en que se realiza el viaje (12). Otros síntomas que pueden aparecer son: disminución de la duración del sueño, fragmentación, somnolencia diurna excesiva, trastornos tímicos, disminución de las funciones cognitivas, molestias gastrointestinales (2); la gravedad de los síntomas resulta proporcional al número de husos horarios atravesados. La máxima dificultad se observa al viajar por más de 8 husos horarios en menos de 24 horas. En estos casos se puede observar una resincronización paradójica por retraso de la fase de ciertos ritmos hormonales, mientras que otros, como la temperatura, siguen el proceso de avance de fase (12). Los viajes hacia el este (adormecimiento retardado, aumento de sueño de ondas lentas y disminución del sueño REM), son típicamente más dificultosos de tolerar para la mayoría de las personas que los viajes hacia el oeste (despertar prematuro, aumento del sueño REM) (11) (12). Otros factores que determinan la gravedad del cuadro son la deuda de sueño previa, condiciones del viaje y el clima (12). Aunque los ritmos circadianos comienzan a adaptarse en menos de dos días, los síntomas podrían persistir una semana o más (13). - Tipo cambios de turno de trabajo (DSM IV-TR) (ICSD) En este tipo de trastorno, al igual que el anterior, el ritmo circadiano endógeno es normal. El problema surge por conflicto entre los patrones de sueño y despertar generados por el sistema circadiano y los patrones de sueño y despertar requeridos por un cambio de trabajo (11). El término "cambio de trabajo", incluye una amplia variedad de posibilidades: cambiar por un turno nocturno, cambiar reiteradamente de turnos diurnos a nocturnos (estas dos situaciones son muy disruptivas porque fuerzan el sueño y el despertar en momentos aberrantes para el ritmo circadiano e impiden cualquier ajuste consistente (11)), cambios rotativos de trabajo que se generan progresivamente, etcétera (21). Una experiencia común entre los trabajadores noccencia. No habría diferencias de prevalencia en relación al sexo. La asociación hereditaria es un punto en estudio. Se han identificado algunos genes que podrían estar relacionados, sobre todo con los síndromes de fase retrasada y avanzada del sueño (11), (35). El vínculo de estos trastornos con el daño cerebral se ha realizado en algunos trabajos. En los casos donde se halló cierta asociación (que incluso pueden ser traumas menores) no se evidencia lesión en los estudios por imágenes. También se describe que ciertos tratamientos farmacológicos pueden causar estos trastornos. La droga más relacionada sería el haloperidol, aunque también se ha relacionado a la fluvoxamina (35). Clínica Se describirán los tipos de trastorno del ritmo circadiano de la clasificación del DSM IV-TR. La Clasificación Internacional de los Trastornos del Sueño (ICSD) enuncia los mismos tipos y agrega tres más que serán detallados en este mismo apartado aclarando a la clasificación que pertenecen: - Síndrome de la fase retrasada del sueño (DSM IV- TR) (ICSD) Está caracterizado por períodos de sueño-vigilia que se dan más tarde de lo deseado, casi siempre a las mismas horas (13). Por esto, los pacientes se quejan de no poder quedarse dormidos hasta las 02:00 o 03:00 de la mañana; y por la mañana o, al momento de despertar, lo hacen más tarde de lo que deberían o hay una importante queja de hipersomnio. Esto sucede tanto los fines de semana, los períodos de vacaciones como en los momentos que necesitan, por temas laborales o escolares, despertarse a determinados horarios. En estos últimos casos generalmente aparecen complicaciones (11), (21). En caso de despertarse más temprano que el tiempo estipulado por el propio ritmo circadiano, el paciente puede expresar la denominada "borrachera de sueño": extrema dificultad para despertarse, confusión y comportamiento inapropiado (11). En el origen de este trastorno se describe la posibilidad que se trate de pacientes con ciclos más prolongados. Anteriormente la hipótesis etiopatogénica se dirigía a una disminución de la capacidad de reseteo del marcapasos biológico localizado en el núcleo supraquiasmático del hipotálamo anterior (21). El paciente tiene la sensación de que su sueño es relativamente normal, aunque alterado en el tiempo (21). Con frecuencia, se trata de pacientes que intentan elegir sus horarios de trabajo o estudio (por ejemplo programadores de computadoras que trabajan en sus casas (21)), o atraviesan con mucha dificultad los horarios de despertar socialmente más adaptados. De esta forma recurren a la utilización de múltiples despertadores o estrategias a veces exóticas para despertarse. Hay un retraso del ritmo circadiano con respecto a 20 Dr. Esteban Kuten //

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