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Tratado de actualización en Psiquiatría - Fascículo 5

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Trastornos del sueño - Autor: Dr. Esteban Kuten

Trastornos

Trastornos del sueño // Trastorno del ritmo circadiano turnos es acostarse temprano a la mañana (generalmente muy cansados), dormir sólo 2 o 3 horas y despertarse sintiéndose no recuperados, pero con mucha dificultad para continuar durmiendo (21) (el sueño diurno no sólo es más breve sino también de peor calidad (12)). Se suman ciertos factores externos diurnos que dificultan aún más el dormir (que suene un teléfono, el timbre, ruidos de la calle, etcétera). Inversamente, estos pacientes pueden dormirse en momentos en los cuales su deseo es estar despierto; por ejemplo en el horario de trabajo. (La vigilia es mediocre, y está alterada por el déficit anterior del sueño (12)). Estos cambios que pueden determinar trastornos del sueño, aumentan el riesgo de accidentes laborales, la tasa de patologías cardiovasculares (21), los desencuentros sociales o familiares, el uso de alcohol (11), el uso de estimulantes como café y el aumento de peso (12). En general, a mayor edad es más difícil la adaptación a trabajos nocturnos (12). El trastorno persiste tanto como persista el horario particular de trabajo. Una vez que se retoma el horario diurno, en el transcurso de las dos semanas siguientes tienden a mejorar (11). - Tipo no especificado (DSM IV-TR) El DSM IV TR reserva este apartado para aquellos trastornos del ritmo circadiano que la Clasificación Internacional de los Trastornos del Sueño ubica por separado. (Patrón irregular sueño-vigilia, Síndrome de la fase avanzada del sueño, Trastorno por ciclo sueño-vigilia diferente de 24 horas). - Patrón irregular sueño-vigilia (ICSD) Hay un sueño repartido en varios episodios (por lo menos tres) que tienen lugar tanto de día como de noche. El horario de estos episodios varía de un día a otro de manera imprevisible (12). Hay constantemente cambios en los horarios de sueño y despertar (21). La vigilancia es mediocre entre los episodios de sueño. Se trata de personas que mantienen agendas muy irregulares (por ejemplo, personas aficionadas a programas nocturnos como bailar, etcétera) (21), pacientes internados o pacientes aislados en su domicilio (12). -Síndrome de la fase avanzada del sueño (ICSD) El episodio de sueño mayor está adelantado en relación a la noche. De este modo, el paciente padece somnolencia en horas de la tarde y se queja de insomnio matinal pues se despierta muy temprano (27). Es similar a lo que sucede en el síndrome de la fase retrasada del sueño, pero en este caso, el ritmo de sueño-vigilia se adelanta en forma relativa a los horarios tradicionales de acostarse y levantarse (21). Es frecuente en personas de tercera edad que necesitan dormir antes del horario habitual (27), (21). - Trastorno por ciclo sueño-vigilia diferente de 24 horas (ICSD) (5) Este trastorno corresponde a ciclos sueño-vigilia de más de 24 horas. Se manifiesta por un desfasaje progresivo de los horarios de sueño de una hora o más cada día, con un adormecimiento cada vez más tardío y un despertar cada vez más difícil (12). El paciente experimenta insomnio que se exacerba cuando el ritmo interno está más desfasado del entorno (21). De esta forma es posible que se desarrolle un insomnio total seguido de somnolencia diurna, así como noches totalmente satisfactorias (12). Este tipo de trastorno no es infrecuente en pacientes con ceguera (12), (21), particularmente aquellos que no tienen percepción de la luz (11). El diagnóstico diferencial con los síndromes de fase adelantada o retrasada del sueño puede ser difícil. En este, la variabilidad de las perturbaciones puede llegar a 24 horas (12), (11). Diagnóstico Ante el diagnóstico presuntivo de trastornos del ritmo circadiano se deben recabar los siguientes datos vinculados a los hábitos de sueño-vigilia: 1. Horarios de preferencia para comer. Si el paciente come o tiene hambre durante la noche, o come en tempranas horas de la mañana. 2. Horarios en los que los pacientes se sienten con mayor alerta. Paradójicamente, los pacientes con trastornos del ritmo circadiano, a medida que pasa el día, incluso habiéndose levantado temprano, van incrementando su sensación de alerta. 3. Características hereditarias: presencia de familiares cercanos con dificultades similares. 4. Dificultades funcionales (laborales, sociales). 5. La rigidez del ritmo biológico: estos pacientes suelen ser muy rígidos, con mucha dificultad para ajustarse a las demandas del medio. Inclusive es interesante recabar el dato en momentos de vacaciones. 6. Consumo de sustancias o daños cerebrales (35). Cuando se sospecha un trastorno del ritmo circadiano, las pruebas complementarias de referencia son la agenda del sueño y la actimetría (para muchos consiste en un mejor método que la polisomnografía para estos trastornos (35)). Criterios diagnósticos EL DSM IV TR los especifica como ha sido descripto (Tabla 1) La CIE 10 ubica los trastornos de sueño-vigilia como Trastornos del sueño de origen orgánico (10). La Clasificación Internacional de Trastornos del Sueño incluye los mismos tipos (menos la forma no específica) y agrega tres más: Patrón irregular sueño-vigilia. Síndrome de la fase avanzada del sueño. Trastorno por ciclo sueño-vigilia diferente de 24 horas (11). Sciens Editorial Tratado de Actualización en Psiquiatría 21

CAPÍTULO VIII Trastornos del sueño // Disomnia no especificada Tabla 1 // Criterios diagnósticos del DSM IV TR A. Presencia persistente o recurrente de un patrón de sueño desestructurado que obedece a una mala sincronización entre el sistema circadiano endógeno de sueño-vigilia del individuo, por una parte, y las exigencias exógenas de espaciamiento y duración del sueño, por otra. B. Las alteraciones del sueño provocan un malestar clínicamente significativo o deterioro social, laboral o de otras áreas importantes de la actividad del individuo. C. Las alteraciones del sueño no aparecen exclusivamente en el transcurso de otro trastorno del sueño u otro trastorno mental. D. El trastorno no se debe a los efectos fisiológicos directos de una sustancia (por ejemplo drogas, fármacos) o de una enfermedad médica. Se debe especificar el tipo: Tipo sueño retrasado: patrón de sueño persistente que consiste en acostarse y despertarse tarde, con incapacidad para conciliar el sueño y levantarse a horas más tempranas pese a desearlo. Tipo Jet-lag: somnolencia y estado de alerta presentes en momentos del día inadecuados, y que aparece después de repetidos viajes transmeridionales a zonas con diferentes husos horarios. Tipo cambios de turno de trabajo: insomnio que aparece durante las horas en que el individuo debería dormir, o somnolencia excesiva durante las horas en que debería estar despierto, debido a un turno de trabajo nocturno o un cambio repetido de turno de trabajo. Tipo no especificado Diagnósticos diferenciales Estos trastornos deben ser distinguidos de patrones normales de sueño y de los ajustes necesarios normales que uno debe realizar a partir de ciertos cambios en la agenda del dormir. La diferenciación más importante surge a partir de la persistencia de los síntomas en el tiempo y, del compromiso social o laboral (11). El jet lag y el cambio de turno de trabajo deberá ser diferenciado del insomnio o la hipersomnia primaria. En estos casos los antecedentes recabados alcanzan para el diagnóstico diferencial. Otros trastornos del sueño, como los relacionados con la respiración o el movimiento periódico de las piernas, pueden complicar tanto el jet lag como el cambio de turno de trabajo. En caso de que los trastornos del sueño se den en el contexto de otro trastorno psiquiátrico (Ejemplo, trastorno depresivo mayor, esquizofrenia) no se establece como entidad el trastorno del sueño (11). Comorbilidades Parecería haber una alta comorbilidad con trastornos del aprendizaje (19.3%) (tal vez como consecuencia del trastorno del sueño) y trastornos de personalidad (22,4%) (35). Los individuos con trastornos del ritmo circadiano pueden aumentar su consumo de alcohol, fármacos sedativos, hipnóticos o estimulantes (11). La clínica de estos trastornos se ve con frecuencia en los trastornos de ansiedad, depresión; y en chicos con trastorno de hiperactividad/déficit de atención (35). Particularmente el jet lag y el tipo cambios de 22 Dr. Esteban Kuten // turno de trabajo se han asociado a precipitar o exacerbar los episodios depresivos, maníacos o psicóticos. El tipo fase retrasada del sueño se asocia con personalidades esquizoides, esquizotípicas y evitativas (11). Disomnia no especificada El DSM IV TR incluye en esta categoría insomnios, hipersomnias o trastornos del ritmo circadiano que no encuentran criterios para las disomnias específicas (11). Se incluyen: A) Quejas clínicamente significativas de insomnio o hipersomnia que están atribuidos a factores ambientales (luz ruido, etcétera). B) Excesiva somnolencia atribuida a una deprivación del sueño en forma continua. C) Síndrome de las piernas inquietas. D) Movimiento periódico de los miembros. E) Situaciones en la cuales no se puede determinar si la disomnia es primaria o secundaria a alguna condición clínica o a una medicación. La CIE 10 ubica al denominado Mioclonus nocturno entre los Trastornos del sueño de origen orgánico (10). Generalmente al sueño se lo identifica con un cuerpo que está quieto. En el proceso del dormirse hay una disminución de la actividad muscular y del tono. Durante el sueño REM hay una completa atonía. A pesar de estos cambios fisiológicos, el sueño normal no está libre de movimiento, mas aún la mayoría de las personas tiene un promedio de 40 a 50 movimientos nocturnos. Este número de movimientos suele ser estable para cada individuo, pero algunos cambios pueden ocurrir en respuesta a ciertos estados o situaciones (por ejemplo, una cama incómoda). Pero no sólo este tipo de movimientos son considerados normales; ciertas sacudidas, movimientos del cuerpo y tics también pueden ocurrir. Ellos ocurren típicamente durante el inicio del sueño o asociados al sueño REM. Cuando se determinan los trastornos del movimiento durante el sueño se debe averiguar si ellos también ocurren durante el día, ya que algunos trastornos como la enfermedad de Parkinson o el Síndrome de la Tourette son más frecuentes que aparezcan tanto durante el sueño como en el paciente despierto. La lista de trastornos del movimiento específicos del sueño es larga, en este apartado se desarrollará el Síndrome de las piernas inquietas y el Movimiento periódico de los miembros; entidades como el bruxismo, sonambulismo, narcolepsia y terrores nocturnos son desarrollados en los apartados correspondientes siguiendo el orden establecido al inicio del capítulo. (Clasificación del DSM IV TR) (37).

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