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Tratado de actualización en Psiquiatría - Fascículo 5

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  • Insomnio
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Trastornos del sueño - Autor: Dr. Esteban Kuten

Trastornos

Trastornos del sueño // Pesadillas clasificación del DSM IV TR; la Clasificación Internacional de los Trastornos del Sueño (ICSD) las divide en tres categorías en función del momento preferencial de aparición (Ver la clasificación al inicio del capítulo), e incluye algunos cuadros clínicos que en el DSM IV TR están descriptos en las parasomnias no especificadas y otros como: bruxismo, tumescencia peneana dolorosa y trastornos nocturnos de la erección y, somniloquias. Estos tres serán detallados posteriormente (12). Pesadillas Palabras clave Parasomnias, pesadillas. Definición Sueño angustiante de argumento complejo, elaborado, de contenido amenazador o peligroso, despierta a la persona y deja recuerdos precisos que permiten un relato detallado (12). Se trata de una patología en los casos que sean frecuentes y repetidas. Se consideran benignas si son ocasionales (12). Epidemiología Su prevalencia es más alta durante la infancia y en el sexo femenino (11). Generalmente comienzan entre los 3 y los 6 años de edad (11). En un estudio (42), se reportó que al menos un 83% de personas cercanas a los 18 años habían tenido una pesadilla en el último año y el 15% durante el último mes. En otro estudio se reportó que el 10,4% de mujeres de 40 a 64 años tenía pesadillas semanalmente (15). Clínica Estos sueños atemorizantes pueden estar o no asociados a un despertar. Ocurren durante el sueño REM, es decir que con mayor frecuencia en la segunda mitad de la noche. Si el paciente despierta, puede relatar con detalle el contenido del sueño y suele tener dificultad para volver a conciliar el sueño (42). Los pacientes pueden experimentar múltiples pesadillas en una sola noche, a menudo con temas recurrentes (11). Cuando las pesadillas se dan en forma recurrente dañan los aspectos sociales y laborales del paciente (42). En general no hay manifestaciones vocales o movimientos del cuerpo ya que durante el sueño REM hay disminución del tono muscular. Es decir que, si sobrevienen gritos o levantarse de la cama, estos fenómenos se generan al finalizar la pesadilla. En ocasiones, varios despertares a lo largo de la noche o los intentos por no volver a dormirse por miedo a las pesadillas tienen su manifestación diurna como somnolencia, concentración pobre o irritabilidad (11). Las pesadillas pueden atenuarse espontáneamente con el tiempo, así también van disminuyendo los recuerdos del contenido de estas. También pueden reaparecer después de un período de remisión. Algunas drogas, como los antiparkinsonianos, los β-bloqueantes y los hipnóticos, como la zopiclona (34), favorecen la aparición de pesadillas (12). Por el contrario, el abandono de algunos fármacos también puede ocasionarlas (11). La mayoría de los chicos que comienzan con pesadillas después dejan de tenerlas. Sólo una minoría continúan en la juventud con tal frecuencia que les comprometa sus vidas (11). Criterios diagnósticos (Tabla 2) Tabla 2 // Pesadillas. DSM IV-TR A. Despertares repetidos durante el período de sueño mayor o en las siestas diurnas, provocados por sueños extremadamente terroríficos y prolongados que dejan recuerdos vívidos, y cuyo contenido suele centrarse en amenazas para la propia supervivencia, seguridad o autoestima. Los despertares suelen ocurrir durante la segunda mitad del período de sueño. B. Al despertarse del sueño terrorífico, la persona recupera rápidamente el estado orientado y vigíl (a diferencia de la confusión y desorientación que caracterizan a los terrores nocturnos y algunas formas de epilepsia). C. Las pesadillas, o la alteración del sueño determinada por los continuos despertares, provocan malestar clínicamente significativo o deterioro social, laboral, o de otras áreas importantes de la actividad del individuo. D. Las pesadillas no aparecen exclusivamente en el transcurso de otro trastorno mental (por ejemplo, delirium, trastorno por estrés postraumático) y no se deben a los efectos fisiológicos directos de una sustancia (por ejemplo, drogas, fármacos) o de una enfermedad médica. Métodos complementarios La polisomnografía no es necesaria para realizar el diagnóstico. En caso de que se realice muestra un despertar durante una fase de sueño REM (12) (11). Diagnósticos diferenciales. Comorbilidad Una persona puede desarrollar una pesadilla en alguna noche e incluso repetirlas; sin embargo, habrá que diferenciarlo del trastorno. Este se distingue por episodios repetidos, importante intensidad y compromiso (11). Las pesadillas en los chicos no están asociadas a cuadros psiquiátricos; en cambio, en los adultos esta asociación es más frecuente e incluye el trastorno límite de la personalidad y la esquizofrenia (21). Existen aquellas pesadillas que están vinculadas al trastorno de estrés postraumático; en un estudio se estableció que más del 40% de pacientes que habían sufrido un incendio comenzó con pesadillas (15). Ellas están asociadas con más activación autonómica y, por darse durante el sueño no-REM, puede que tengan movimientos musculares o gritos (11). Igualmente estos cuadros forman parte de las dimensiones sintomáticas del trastorno: pensamientos intrusivos, trastornos de sueño asociados, con- Sciens Editorial Tratado de Actualización en Psiquiatría 25

CAPÍTULO VIII Trastornos del sueño // Terrores nocturnos ductas evitativas y aumento del tono autonómico (27), (42). Se diferencian de los terrores nocturnos por producirse a la mitad de la noche, por no presentar manifestaciones neurovegetativas y el paciente recuerda lo sucedido. Y tampoco se encuentra confundido (12). Las pesadillas son quejas frecuentes en pacientes con narcolepsia, sin embargo la excesiva somnolencia diurna y la presencia de cataplexias la diferencian de este trastorno (11). Terrores nocturnos Palabras clave Sobresalto angustioso, terrores nocturnos, patología infantil. Definición Consiste en un despertar abrupto en el que el paciente se sienta en la cama, grita o llora con intenso temor. Epidemiología Ocurren en el 3% de los chicos y tienden a irse espontáneamente en la adolescencia (21). En los adultos no llegarían al 1%, en estos casos comienzan en la segunda década de la vida con un curso crónico (11). Serían más comunes en el sexo masculino (11). Casi siempre se encuentran antecedentes familiares de parasomnias (12), más precisamente de sonambulismo o terrores nocturnos (11). Clínica Suelen desencadenarse por interrupción del sueño, por ejemplo con apneas, o bien, por abuso de alcohol, falta de sueño o fiebre (11), (12). En las primeras horas de sueño el paciente grita sentado en la cama, a veces llora, permanece con los ojos abiertos con pupilas dilatadas, con un intenso terror. Se acompaña de síntomas vegetativos, tales como enrojecimiento, taquicardia, diaforesis, taquipnea. En ocasiones, cuando se toca al paciente en estas circunstancias, puede reaccionar con actividad motora compleja, por ejemplo pegando o levantándose de la cama (11). Es decir que ciertos intentos por calmar al paciente pueden agravar la agitación. En el caso de que se despierte, la persona está confusa y desorientada (11). Al despertar el paciente no tiene recuerdos de lo sucedido (12). Generalmente cuando hay un episodio en una noche, este no se repite. A veces aparecen en noches sucesivas o con intervalos de algunas noches (11). Diagnóstico Suele ser sencillo teniendo en cuenta las características del cuadro clínico (42). Criterios diagnósticos Tabla 3 // Terrores nocturnos. DSM IV-TR A. Episodios recurrentes de despertares bruscos, que se producen generalmente durante el primer tercio del episodio de sueño mayor y que se inician con un grito de angustia. B. Aparición durante el episodio de miedo y signos de activación vegetativa de carácter intenso, por ejemplo taquicardia, taquipnea y sudoración. C. El individuo muestra una falta relativa de respuesta a los esfuerzos de los demás por tranquilizarle. D. Existe amnesia del episodio: el individuo no puede describir recuerdo alguno detallado de lo acontecido durante la noche. E. Estos episodios provocan malestar clínicamente significativo o deterioro social, laboral, o de otras áreas importantes de la actividad del individuo. F. La alteración no se debe a los efectos fisiológicos directos de una sustancia (por ejemplo drogas, fármacos) o de una enfermedad médica. Métodos complementarios La polisomnografía, indicada solamente en cuadros graves o atípicos, muestra que estos episodios ocurren durante la fases 3 y 4 del sueño, cuando debería comenzar el sueño REM. Se caracteriza por actividad electroencefalográfica de frecuencias lentas (delta) (11), (42). El comienzo del episodio de terror está típicamente precedido por actividad delta de muy alto voltaje, aumento del tono muscular y de la frecuencia cardíaca. La polisomnografía puede manifestarse con actividad theta o alfa indicando despertares parciales, o en su defecto, movimientos de artefacto (11). El sueño de ondas lentas puede darse más fragmentado (12). Puede que cuando se realiza la polisomnografía el paciente no tenga eventos. Esta puede mostrar alto índice de despertares después del comienzo del sueño y aumento del sueño de ondas lentas con disminución del estadío dos (45). Diagnósticos diferenciales No es tan infrecuente que una persona desarrolle un episodio de terror nocturno en alguna noche; sin embargo, habrá que diferenciarlo del trastorno. Este se distingue por episodios repetidos, intensidad, importante compromiso o, autodañarse o dañar a un tercero (11). Se diferencian de las pesadillas por producirse al comienzo de la noche, presentan manifestaciones neurovegetativas y el paciente no tiene recuerdo de lo sucedido (12). A veces se hace dificultoso el diagnóstico diferencial con los episodios de sonambulismo, sobre todo si aparecen movimientos muy complejos durante los terrores. De hecho, en algunas ocasiones ambas manifestaciones (terrores y sonambulismo) coexisten. Los terrores tienen clásicamente manifestaciones autonómicas y miedo, mientras que en los pacientes sonámbulos estas dos manifestaciones son 26 Dr. Esteban Kuten //

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