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Tratado de actualización en Psiquiatría - Fascículo 5

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  • Insomnio
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Trastornos del sueño - Autor: Dr. Esteban Kuten

Trastornos

Trastornos del sueño // Sonambulismo menores y predomina la actividad motora organizada (11). El trastorno comportamental del sueño REM también se manifiesta con miedo y actividad motora. Este se desarrolla durante el sueño REM, generalmente afecta pacientes mayores de 50 años, los comportamientos actuados siguen el curso de la pesadilla o sueños muy vividos (12), (11). El trastorno de pánico puede ser un cuadro con necesidad de diferenciar. En estos, que también pueden cursar con despertares desde el sueño no-REM acompañados por intenso temor, suelen producir un rápido y completo despertar sin confusión, sin amnesia o la actividad motora más propia de los terrores nocturnos. Los pacientes con ataques de pánico suelen contar que sus síntomas son muy similares a los que experimentan durante el día (11). En caso que haya dudas con epilepsias parciales complejas (que se den sólo de noche) o distonías paroxísticas con descargas de puntas temporales, la polisomnografía ayuda a la diferenciación (12). Comorbilidad Si bien los chicos con estos trastornos no tienen mayor incidencia de otros trastornos mentales (11), en los adultos no es rara la comorbilidad con trastornos de ansiedad (sobre todo trastorno por estrés postraumático y trastorno por ansiedad generalizada (11) o trastornos de personalidad (especialmente esquizoide, trastorno límite de la personalidad y personalidad dependiente). Sonambulismo Palabras clave Parasomnias, conductas motoras en el sueño, sonambulismo. Definición Episodios reiterados en los cuales se desarrolla una conducta motora compleja durante el sueño, que implica levantarse de la cama y caminar (11). Epidemiología Tiende a ocurrir entre los 4 y los 8 años de edad, y al igual que los terrores nocturnos desaparecen en la adolescencia (21). Es raro en los adultos (12) y, de estos, la mayoría tiene historia de sonambulismo en la infancia (11). Entre el 10 y el 30% de chicos han tenido al menos un episodio de sonambulismo; 2 al 3% lo tienen con cierta frecuencia y 1% como trastorno (según criterios de DSM IV TR). Entre los adultos se describe una prevalencia de algún episodio de 1 al 7%, mientras que aquellos adultos que repiten semanalmente o mensualmente es del 0,5 al 0,7% (11). Son más frecuentes en los varones y suele haber antecedentes familiares. En el 80% de pacientes se recaba el dato de un familiar con sonambulismo o terrores nocturnos (11). Se han registrado algunos casos que aparecieron en el contexto de tratamiento con litio (12). Clínica Durante las primeras horas de sueño, el niño se levanta y deambula con los ojos abiertos, sin expresión, realiza algunas actividades automáticas, en general adecuadas pero en ocasiones pueden llegar a ser peligrosas. Después regresa a su cama, se duerme y no conserva ningún recuerdo de sus actividades nocturnas (12). En ocasiones, algunos episodios son seguidos de sueños que pueden tener algo vinculado al episodio. Estos desplazamientos suelen durar de pocos minutos a media hora. Se describen formas clínicas leves que suelen ser llamadas "despertares confusos" en la que los pacientes simplemente se sientan en la cama y observan alrededor (11) (prácticamente no respeta la definición de sonambulismo). Lo más típico es el paciente que se traslada y camina. Puede dirigirse al placard, ir afuera de la habitación, al baño, bajar escaleras, comer, hablar e incluso irse fuera del edificio o correr como si estuviese escapando de algo que atemoriza. Particularmente en los chicos, se pueden ver comportamientos inapropiados como orinar en cualquier lado (11). En caso de que se intente despertarlo, la mayoría de veces no se logra. De todas formas, si se despierta, el paciente puede estar confuso o agitado (12). La fiebre, los ruidos, el alcohol, los sedantes o la deprivación del sueño pueden aumentar la frecuencia de los episodios. El síndrome de apnea obstructiva del sueño y el movimiento periódico de los miembros que afectan el sueño de ondas lentas pueden asociarse con los eventos (11). El cuadro pasa a ser riesgoso cuando los accesos son frecuentes, prolongados y pueden implicar actividades agresivas o peligrosas (12). Esto puede darse cuando hay comorbilidad con terrores nocturnos surgiendo heteroagresiones como intentos de escaparse o defenderse (11), (43). Criterios diagnósticos Tabla 4 // Sonambulismo. DSMIV TR A. Episodios repetidos que implican el acto de levantarse de la cama y andar por las habitaciones en pleno sueño, que tienen lugar generalmente durante el primer tercio del período de sueño mayor. B. Durante estos episodios, el individuo tiene una mirada fija y perdida, se muestra relativamente arreactivo a los intentos de los demás para establecer un diálogo con él y sólo puede ser despertado a base de grandes esfuerzos. C. Al despertar (tanto en pleno episodio como a la mañana siguiente) el sujeto no recuerda nada de lo sucedido. D. A los pocos minutos de despertarse del episodio de somnambulismo, el individuo recobra todas sus facultades y no muestra afectación del comportamiento o las actividades mentales (aunque en un primer momento pueda presentar confusión o desorientación). Sciens Editorial Tratado de Actualización en Psiquiatría 27

CAPÍTULO VIII Trastornos del sueño // Parasomnia no especificada E. Los episodios de sonambulismo provocan malestar clínicamente significativo o deterioro social, laboral, o de otras áreas importantes de la actividad del individuo. F. La alteración no se debe a los efectos fisiológicos directos de una sustancia (por ejemplo, drogas, fármacos) o de una enfermedad médica. Métodos complementarios En la polisomnografía se puede documentar los episodios de sonambulismo. La mayoría de estos episodios comienzan dentro de las primeras horas de sueño, típicamente en las fases 3 y 4 del sueño no- REM (11). Al igual que los terrores nocturnos puede que cuando se realiza la polisomnografía el paciente no tenga eventos, sin embargo la presencia de despertares fuera del sueño de ondas lentas es sugestivo de diagnóstico. Si el comienzo del trastorno se da en adultos (pacientes sin historia de sonambulismo en la infancia) convendría descartar etiologías específicas tales como consumo de sustancias o alguna condición neurológica (11). Diagnósticos diferenciales. Comorbilidad No es raro que se asocie a somniloquias, narcolepsia, terrores nocturnos o migrañas (12), (11). En niños generalmente no se asocian con otro trastorno mental, pero en adultos parece asociarse a trastornos del humor, de ansiedad y/o de personalidad (11). Muchos chicos desarrollan episodios de sonambulismo con o si desencadenantes claros; sin embargo, habrá que diferenciarlo del trastorno. Este se distingue por episodios repetidos, comportamiento violento, daño social. Los episodios que van mas allá de la niñez y llegan a la adolescencia tardía o, comienzan en la adultez de los considera trastorno (11). El sonambulismo debe ser diferenciado de una entidad más rara pero clínicamente más significativa, la epilepsia que se manifiesta de noche. Si bien el electroencefalograma es la herramienta más importante para el diagnóstico diferencial, algunas características clínicas ayudan: los pacientes sonámbulos generalmente regresan a su cama, mientras que los pacientes con epilepsia suelen despertar incluso en otra habitación. Los pacientes sonámbulos rara vez se lastiman (esto no descarta que halla que protejerlos de daños que pudieran producirse por accidentes), los pacientes con epilepsia pueden tener caídas de escaleras, etcétera (21). Puede ser difícil diferenciarlo de los terrores nocturnos. En general el grito inicial, los signos de miedo y la activación autonómica apuntan al segundo trastorno. El trastorno comportamental que se desarrolla durante el sueño REM es tardío en la noche. Generalmente afecta pacientes mayores de 50 años, los comportamientos actuados siguen el curso de la pesadilla o sueños muy vividos. Suelen despertarse 28 Dr. Esteban Kuten // fácilmente y poder reportar más los sueños (12), (11). La fuga disociativa es rara en los chicos, comienza cuando la persona se despierta, no hay trastornos de conciencia (11). Parasomia no especificada Palabras clave Parasomnias, parasomnias no especificadas, trastorno comportamental del sueño REM, parálisis del sueño, bruxismo, tumescencia peneana. Trastorno comportamental del sueño REM Se definen por la desaparición de la atonía muscular propia del sueño REM. De esta forma, en el transcurrir de la actividad onírica el paciente realiza los comportamientos soñados. De esta forma hay expresiones de gritos, palabras, movimientos que pueden ser bruscos y actuaciones. Al surgir durante el sueño REM, es en la segunda parte de la noche cuando pueden manifestarse (12). Existen algunos casos graves en los que el paciente puede realizar movimientos auto o heteroagresivos (12). Se dan en pacientes varones mayores de 50 años (12). Parálisis del sueño Hay una abolición transitoria del tono muscular. El paciente está despierto y consciente pero el cuerpo no le obedece. Solamente puede realizar movimientos oculares. Estos episodios pueden durar de segundos a pocos minutos desapareciendo espontáneamente. Genera intensa angustia. Se producen durante el adormecimiento o el despertar y en la transición REM-vigilia (12). Bruxismo Se desencadenan contracciones musculares rítmicas y repetidas de las mandíbulas con rechinamiento de los dientes. La prevalencia es cercana al 8% de la población general (42). En ocasiones, es el dentista quien constata un desgaste inhabitual de los dientes, lesiones en encías o molestias en la articulación temporomandibular. Puede ser intermitente o permanente. Se favorece con la ansiedad y el estrés. También la apnea obstructiva del sueño, el ronquido y el uso importante de cafeína o alcohol (42), (12). En casos graves, el bruxismo puede ocasionar la degeneración de la articulación (lesión intracapsular). En estos casos no sólo hay dolor sino marcada limitación del movimiento maxilar, con desviación mandibular al abrir la boca y una crepitación o "cliqueo" al mover la articulación (31). La disfunción temporomandibular, un diagnóstico diferencial de cefaleas y que se

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