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Tratado de Actualización en Psiquiatría - Fascículo 9

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Ética en Psiquiatría - Autor: Prof. Dr. Luis Allegro

Regulación legal

Regulación legal de la Psiquiatría // Consentimiento informado enfermo, debe requerirse la intervención judicial. De otro modo el profesional puede involucrar su responsabilidad por lesionar el derecho del paciente a elegir el tratamiento y disponer de su cuerpo. Concentimiento informado Palabras clave Responsabilidad profesional, tratamiento, consentimiento informado, intervalo lúcido. El médico debe contar con la decisión informada del paciente de que desea someterse al tratamiento, pues no se puede obligar a nadie a someterse a determinado tratamiento médico. Para ello el profesional debe realizar una exposición clara, acorde con el nivel intelectual del paciente, para explicar las características, ventajas y desventajas del tratamiento delineado. Así las cosas, cuanto mayores sean los riesgos y los efectos colaterales del tratamiento, el profesional deberá extremar su tarea explicativa y descriptiva. El modo en el cual se formaliza el consentimiento (verbal o escrito) dependede las características del tratamiento delineado y de las normas específicas de cada lugar. En principio, la actitud más diligente es la de plasmar el consentimiento en un documento escrito donde se de cuenta de todas las características de la terapia y se lo haga suscribir por el paciente, entregándole una copia. Sin embargo, esta práctica puede no ser exigida por la normativa y, a la vez, puede obstaculizar o ser contraproducente al propio tratamiento y vínculo profesional–paciente. A modo de ejemplo se puede citar el caso de la Ley Nº 17.132, vigente en el ámbito de la Ciudad Autónoma de Buenos Aires, que sólo establece la obligatoriedad del consentimiento por escrito en caso de operaciones mutilantes –Art. 19 inc. 3º-. No obstante, el problema se suscita en el modo que el profesional puede acreditar, en un juicio posterior, que dio acabado cumplimiento de su obligación de informar debida y razonablemente al paciente y que este se sometió voluntariamente a los riesgos y efectos colaterales del mismo. Desgraciadamente, el medio de prueba más seguro es el documento escrito, por lo tanto, es aconsejable requerir cumplir con el consentimiento informado por escrito. Así, a modo de ilustrar, se citan las siguientes opiniones jurisprudenciales sobre el consentimiento informado: - “Corresponde rechazar la demanda por indemnización por los daños y perjuicios sufridos por un paciente en virtud de una infección intrahospitalaria acaecida luego de una cirugía, contra el médico cirujano sobre la base de falta de consentimiento informado, toda vez que constituye un desatino que el médico alerte al paciente acerca de una eventual infección intrahospitalaria porque, jurídicamente, significa presuponer anticipada- mente el incumplimiento contractual” (13). - Resulta improcedente atribuir responsabilidad al médico que intervino en el procedimiento quirúrgico que se le realizó a un paciente con fundamento en la supuesta falta de consentimiento informado (en el caso, se realizó una mediastinoscopía para diagnosticar el tipo de cáncer que padecía), toda vez que el consentimiento que obra en la historia clínica es suficiente, por sus propios términos, para acreditar que el profesional explicó a su paciente en qué consistía la intervención y sus complicaciones teóricas propias, pues pretender que ese deber de informar se extienda a los familiares y amigos del interesado es un exceso que no tiene justificación“ (14). - La prueba del consentimiento informado del paciente está a cargo del médico que repele la acción que tiene por base el achaque de mala práctica, pues la acreditación de que brindó la información −en el caso, previo a la realización de una cirugía para extraer un quiste cerebral, luego de la cual el paciente sufrió demencia vascular que lo llevó a ser declarado insano− y actuó conforme a ésta y con el consentimiento de aquél, reviste la entidad de un hecho extintivo (15). Como se puede observar, en un caso el profesional no tenía el deber de informar el riesgo de una eventual infección hospitalaria, en otro le bastaba con asentar dicho consentimiento en la historia clínica, y en el último, debía probar ese consentimiento por su parte. Ante la ausencia de una norma específica, la solución en cada caso es variable. Por ende, una debida documentación de la relación con el paciente, y en particular del consentimiento informado, hacen a la diligencia profesional y constituyen un modo de probar su diligencia en un eventual juicio posterior. Entendemos que aún un demente declarado incapaz judicialmente, pero que obra en un intervalo lúcido, también puede rechazar el tratamiento ofrecido por el profesional. El paciente puede no aceptar el tratamiento establecido por el profesional, siendo el límite de este derecho su propia seguridad y la de terceros. En estos casos, donde el paciente resiste el tratamiento poniendo en riesgo su vida o la de terceros, debe canalizarse la situación mediante el régimen de internación que se explica más abajo. En los casos que el paciente carezca de este discernimiento, el consentimiento informado debe ser prestado por el representante legal (curador) o por sus parientes más cercanos. Cuando la relación profesional−paciente−parientes adquiere cierta complejidad y la estrategia del profesional colisiona con la voluntad del paciente, y/o a la vez el profesional no cuenta con el apoyo de la familia, y/o observa que la familia no tiene una actitud tuitiva con el paciente, el profesional debe solicitar la intervención judicial. Por último, sólo el médico podría actuar contra la voluntad del paciente y/o sus representantes legales o familiares en casos de urgencia. Entendemos que, frente a un tratamiento dado en Sciens Editorial Tratado de Actualización en Psiquiatría 17

CAPÍTULO XXI Regulación legal de la Psiquiatría // Obligación de evitar conductas autolesivas situación extrema y sin el consentimiento informado, corresponde dar inmediata intervención a la justicia. En principio, dada la complejidad de los tratamientos, el consentimiento del paciente no puede presumirse ni estimarse que exista en forma implícita, por lo que la documentación del cumplimiento de este deber es de gran relevancia para los profesionales de la Medicina (16). Obligación de evitar conductas autolesivas. Suicidio Palabras clave Responsabilidad profesional, tratamiento, suicidio, conductas autolesivas, deberes. Dada la naturaleza de las patologías psiquiátricas, una de las tareas relevantes que deben desarrollar los profesionales es evitar que el paciente lleve adelante conductas autolesivas. En este aspecto no difiere el análisis de la praxis médica psiquiatra de lo expuesto más arriba. Sin embargo, es una situación donde el análisis de la diligencia y rectitud del profesional se extrema en razón del bien comprometido (la vida misma del paciente) y que el tratamiento buscado, en muchos casos, es precisamente resguardarlo de su mismo accionar, lo que implica la obtención de un resultado concreto. Sin ánimo de ser reiterativo, la solución en cada caso se ceñirá a las particularidades del paciente, y el tratamiento ordenado por el médico, a la luz de las normas y prácticas que rigen, al momento del suceso, la ciencia psiquiátrica. La Cámara 1ª de Apelaciones en lo Civil y Comercial de Mar del Plata, Sala II, ha dicho que “es necesario analizar los antecedentes con los que contaba el ente asistencial para establecer si el suicidio resultaba o no predecible, de modo de apreciar que conducta profesional resultaba exigible, si actuó o no (a través de su personal médico y auxiliar) con la prudencia y diligencia que el caso requería (arts. 512., 902, 1109 y ccds. del CC)” (17). Es relevante, también, traer a colación lo expuesto sobre el tema por la Cámara 1ª de Apelaciones en lo Civil y Comercial de Bahía Blanca, Sala II, en cuanto que el juicio debe ser efectuado en abstracto “sin atenernos al caso en particular pues lo contrario, inadvertidamente caeríamos en la simplificación de sostener el incumplimiento de la accionada pues, pese a ser una obligación de medios, el resultado disvalioso nos arrastraría a presumir un incumplimiento en aquéllos dado que el hecho aconteció” (18). El deber de responder (no ejecución, o ejecución defectuosa de la obligación) nace a partir de la inobservancia de la conducta debida; el comportamiento desplegado no alcanza el grado de diligencia necesaria según circunstancias de persona, tiempo y lugar, y teniendo en cuenta que la previsibilidad en abstracto (causalidad) y en concreto (culpabilidad) se acentúa en la responsabilidad profesional a la luz de lo dispuesto en los arts. 902 y 909 in fine del Cód. Civil). La obligación tendiente a evitar el suicidio requiere una diligencia especialísima del médico tratante y de sus auxiliares (19). Excede el marco del presente capítulo discutir sobre si en este particular supuesto estamos frente a una obligación de medios o de resultado. En los hechos, la clave de la cuestión se centra en el dato de que el psiquiatra, por su conocimiento, se encuentra habilitado para detectar patologías que pueden llevar al paciente a un intento de suicidio. Su conducta, en consecuencia, debe desarrollarse con fundamento a dicho conocimiento, y debe ser evaluada, en su caso por el tribunal, de acuerdo con la misma. La responsabilidad del psiquiatra nace cuando, de acuerdo con la ciencia médica, no advierte la tendencia suicida, o que advertido de la misma, no toma las medidas de prevención suficientes. Estas conductas, en todo momento, deben ser juzgadas bajo las normas de la ciencia médica del momento en que se materializaron. En los casos en que se ha diagnosticado la existencia de tendencia suicida alta, se extrema el deber de diligencia y la obligación de resguardar su vida se transforma casi en un resultado que debe cumplir el profesional. La situación se atempera cuando el paciente evidencia mejorías o bien posee un cuadro no tan grave. En estos casos las medidas de seguridad pueden atemperarse para dar lugar a medidas terapéuticas no restrictivas. En conclución, de acreditarse que el diagnóstico y el tratamiento eran los indicados, la conducta suicida se evidencia como un hecho imprevisible e inevitable, transformándose esta en la verdadera causa del daño que el profesional no pudo prever ni aun obrando diligentemente (20). Por esta misma razón, en los casos en que el suicidio resulta que era previsible, la acción suicida se encuentra dentro de la relación causa−efecto adecuada (21) y, por lo tanto, atribuible la responsabilidad al profesional. Previo a realizar un análisis de casos tratados por la jurisprudencia, corresponde indagar en la situación de los entes asistenciales donde, en virtud de un diagnóstico médico previo, se interna a pacientes que podrían realizar actos autolesivos. Nótese que, en este caso, ya hay una intervención médica que establece que, para asegurar la integridad de la persona, es necesario internarlo en un establecimiento donde se cuenta con los medios suficientes para garantizar su vida y salud. Se trata de una persona jurídica distinta a la del profesional, que más allá de su personal médico psiquiátrico cuenta con un equipo e instalaciones especialmente preparadas para atender a pacientes con patologías tales que hacen probable que atente contra su vida. Por lo tanto, su responsabilidad debe ser juzgada desde otra óptica a la del médico psiquiatra. Alfredo J. Kraut en su obra Responsabilidad de los Psiquiatras sostiene que los establecimientos psiquiátricos asumen una obligación de medios agravada por lo que está a cargo de aquellas la demostración de su no culpa (p- 87 y ss). También se ha dicho que sobre la institución asisten- 18 Dr. Rodolfo Nicolás Patricio Diana, Dr. Juan Erbin

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