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Tratado de Actualización en Psiquiatría - Fascículo 9

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Ética en Psiquiatría - Autor: Prof. Dr. Luis Allegro

Regulación legal

Regulación legal de la Psiquiatría // Contratos del Estado obligación tácita de seguridad de carácter general y accesoria en ciertos contratos que requieren la preservación de las personas de los contratantes contra los daños que pueden originar en la ejecución del contrato”. Además, las clínicas o entes asistenciales también son responsables por los daños causados por culpa o dolo de los profesionales que forman sus cuadros. Así, aunque no exista una estricta relación de dependencia del médico, en el sentido de subordinación, por cuanto la labor científica de que se trata la excluiría, establecida la culpabilidad de los profesionales médicos, la responsabilidad le incumbe a la clínica en cuyo plantel estos se desempeñan. Lo mismo sucede en el caso de la obra social, ya que ambos entes deben cargar con las consecuencias dañosas de la actividad imputable a los sujetos que afectan al fin asistencial perseguido, siendo el fundamento de tal responsabilidad una obligación de garantía por la conducta de los ejecutores materiales del objeto de la prestación, o el deber de diligencia que las autoridades deben observar (52). El deber de garantía se conjuga así con la responsabilidad extensiva y solidaria por las acciones u omisiones de los profesionales de la salud, en cada caso en particular. Contratos de seguro de responsabilidad civil Palabras clave Responsabilidad civil, contrato de seguro, extensión, franquicia, riesgo asegurado. La actual miembro de la Corte Suprema de Justicia de la Nación, en su anterior función de camarista civil Elena Highton de Nolasco (53), expresó con claridad que en materia de seguros se aplican técnicas que tienen por efecto una limitación de la garantía dejando ciertos daños a cargo del asegurado, en cuya virtud el asegurador no cubre la totalidad de los perjuicios que el riesgo pueda generar. Partiendo del principio indemnizatorio, cabe acotar el ámbito de la extensión de la prestación debida por el asegurador sobre la base del perjuicio o destrucción del interés por el siniestro (medida del daño) y de la suma asegurada (cobertura asumida). En el seguro de responsabilidad civil el riesgo asegurado está constituido, precisamente, por la eventualidad del nacimiento de una deuda de responsabilidad civil. La deuda de responsabilidad civil es aquella que constriñe a un sujeto a reparar el daño causado a otro. El riesgo ocupa una posición central y esencial en la definición legal del contrato. Sin riesgo no hay contrato y su cobertura tiene importantes consecuencias económicas. “La suscripción de una póliza de seguro para cubrir determinado riesgo satisface una necesidad, cual es la previsibilidad y la certeza de la aminoración o compensación económica del daño y permite al asegurado internalizar ciertos efectos; deviene así el seguro en un presupuesto para el ejercicio de la actividad económica. El riesgo, como posibilidad de que ese evento se produzca, constituye el presupuesto de la causa contractual. Con el contrato de seguro se produce un intercambio entre el riesgo del asegurado y el precio representado por la prima. La prestación del asegurador depende de la evaluación del riesgo, lo que, a su vez, determinará el importe de la prima a pagar por el asegurado. De ahí que el asegurador se ocupe de individualizar exactamente el riesgo o los riesgos cubiertos y de determinar las circunstancias que rodean la individualización de este riesgo. En virtud de este intercambio, el asegurador acepta o asume el riesgo en el que el asegurado tiene interés, a cambio de un precio; es decir que el asegurado traslada el riesgo al asegurador. Desde esta perspectiva, no cabe duda de que la cobertura buscada constituye la función económico-social del negocio o, si se quiere, la causa del contrato, aunque existen otras finalidades que, junto al interés, ocupan una posición interdependiente”. Adúnase a esto que “como se trata de un seguro de responsabilidad civil, el riesgo asegurado lo configura justamente la responsabilidad de tal índole prevista en la póliza, que se transfiere al asegurador dentro de los límites estipulados (Roitman, El seguro de responsabilidad civil, 1974, ps. 106/107) […] La póliza establece los límites y condiciones bajo las que la compañía aseguradora se hará cargo de la responsabilidad civil emergente”. Por lo tanto, quien contrata un seguro de responsabilidad civil debe adecuar la ejecución de sus tareas médicas a las condiciones pactadas con la aseguradora. Una extralimitación a lo establecido en la póliza implica que la compañía se libere de su obligación de responder por el daño causado por el profesional. De ahí que, en materia de contrato de seguro, la póliza adquiere una importancia más que relativa, porque los términos de la cobertura y las modalidades pactadas implicarán en cada caso en particular hasta dóndede corresponder– responde la aseguradora. Responsabilidad del Estado Palabras clave Responsabilidad civil, responsabilidad del Estado, establecimientos públicos, presupuestos, falta de servicio. No podemos sino tener en cuenta que, comprometido el Estado en la prestación de un servicio (de salud), debe hacerlo según las normas que rigen la actividad y en condiciones de calidad, eficacia y eficiencia, respondiendo por su mala prestación (cfr. artículo 1112 del Código Civil y el concepto de la falta de servicio). Ello, porque quien contrae la obligación de prestar un servicio lo debe realizar en condiciones adecuadas para llenar el fin que ha sido establecido, siendo responsable de los perjuicios que causare su incumplimiento o irregular ejecución, conforme lo expresó la Corte Suprema en Fallos, 182:5. La idea objetiva de la falta de servicio encuentra fundamento en la aplicación por vía subsidiaria del artículo 1112 del Código Civil que establece un régimen de responsabilidad por los hechos y las omisiones de los funcionarios públicos en el ejercicio de sus funciones, por Sciens Editorial Tratado de Actualización en Psiquiatría 29

CAPÍTULO XXI Regulación legal de la Psiquiatría // Responsabilidad penal no cumplir sino de una manera irregular las obligaciones legales que les están impuestas. Sobre la cuestión (naturaleza jurídica de la asistencia médica en hospitales públicos) se ha señalado que una vez que un particular accede a los servicios que ofrecen los hospitales públicos, surge una relación de carácter obligacional, caracterizada por la existencia de derechos y deberes entre el Estado y el paciente. La circunstancia de ser el Estado uno de los integrantes de esta relación jurídica no innova en la naturaleza contractual del deber jurídico, porque no hay motivos esenciales para suministrar diverso tratamiento según se trate de un establecimiento público o de una clínica privada. Es que, con independencia de la calificación administrativa que eventualmente pudiera merecer la relación del médico con el servicio de salud, se crea en forma paralela un vínculo entre el Estado y el paciente que encuadra en la órbita contractual, en la que se subsumen ciertos supuestos que no constituyen estrictamente un contrato, pero que reconocen una obligación previa que se proyecta en ese ámbito. Ello es así porque “el reproche vinculado al deficiente cumplimiento de la asistencia médica, reconoce un antes relevante que, aunque enrolado en el compromiso del Estado de garantizar el acceso de la población a la salud y de prestar un servicio eficiente, adquiere individualidad propia, al asumir aquél frente a un paciente concreto, la obligación de articular todo el sistema (tanto en el aspecto médico como sanitario) en beneficio de su salud. La obligación genérica del Estado de poner a disposición de la población todos los elementos para garantizar la eficacia de la garantía constitucional del derecho a la salud, trascendió el marco del derecho público y generó una relación jurídica particular que impone al Estado ejecutar adecuadamente el plan prestacional. Desde esta óptica, el problema queda aprehendido en la órbita contractual. En consecuencia, el plazo de prescripción es el genérico que prevé el art. 4023 CCiv” (54). Sin perjuicio de lo expuesto, entendemos que la responsabilidad del Estado en materia de prestación del servicio de salud (mental) posee un carácter bicéfalo: al mismo tiempo responde a la órbita contractual y a la extracontractual. Contractual por la relación generada entre el ciudadano (paciente) con el servicio de salud público. Extracontractual por el deber general de no dañar y la existencia de la falta de servicio como fundamento de la reparación por parte del ente público. El más alto tribunal, no hace demasiado tiempo, señaló que en la actividad de los centros de salud pública “[…] ha de verse una proyección de los principios de la seguridad social, a la que el artículo 14 nuevo de la Constitución Nacional confiere un carácter integral, que obliga a apreciar los conflictos originados por su funcionamiento con un criterio que no desatienda sus fines propios" (Fallos: 306:178, considerando 3°; 317:1921, considerando 19)” (55). “El hospital público es, pues, una consecuencia directa del imperativo constitucional que pone a cargo del Estado (en el caso, el provincial) la función trascendental de la prestación de los servicios de salud en condiciones tales de garantizar la protección integral del ser humano, destinatario esencial de los derechos reconocidos por la Constitución y por diversos tratados internacionales con igual jerarquía, entre los cuales se encuentra el derecho a la salud (arts. 14 bis, 33 y 75, inc. 22, de la Constitución Nacional). De ahí, pues, que en supuestos típicos como el presente en que se ventila el resarcimiento de daños sufridos a raíz de la atención médica dada en un establecimiento asistencial provincial, el Tribunal ha fundado dicha responsabilidad en la ejecución irregular de la obligación de prestar el servicio de asistencia a la salud de la población (causa "Brescia" de Fallos: 317:1921, considerando 18; doctrina reiterada en el precedente registrado en Fallos: 322:1393, considerando 9°)”. Responsabilidad penal Palabras clave Derecho, médico psiquiatra, responsabilidad penal. El criterio para deslindar dónde principia y dónde termina la responsabilidad médica en causa penal, no debería ser ni excesivamente liberal, ni excesivamente severo; lo primero llevaría a consagrar prácticamente la impunidad, lo cual sería un grave peligro para el enfermo, en el caso de profesionales que no siempre consultan los verdaderos intereses de éste; lo segundo, implicaría hacer imposible el ejercicio de la medicina; la solución está en un justo medio, en una consideración y análisis equitativo de todos los antecedentes y circunstancias de cada caso (56). La Medicina (como ciencia) impone a quienes la practican una diligencia que despeje la negligencia o impericia con que se conduzcan, valorada no solamente por sus obligaciones deontológicas sino también por el juicio de sus pares, el Código Penal y el de la ética que rige su actuación (57). Así es que el delito de lesiones culposas en un acto médico requiere la comprobación plena de la relación de causalidad entre la imprudencia, negligencia impericia en el arte o profesión o inobservancia de los reglamentos y las consecuencias dañosas (58). Conforme se adelantó más arriba, es en cada caso particular que deberá analizarse la verificación del tipo penal correspondiente a la conducta ilícita imputada, recordando que cuanto mayor sea el deber de obrar con prudencia y pleno conocimiento de las cosas, mayor será la obligación que resulte de las consecuencias posibles de los hechos (art. 902, del Código Civil). A todo evento, se debe enfatizar que el juicio de reproche realizado por la justicia penal sobre la conducta del profesional médico es mucho más estricta que el que efectúa la justicia civil, por lo que no en todos los casos que el psiquiatra resulte condenado por daños y perjuicios será pasible de una sanción penal. 30 Dr. Rodolfo Nicolás Patricio Diana, Dr. Juan Erbin

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