Tratamiento de la fibromialgia Dra. Jessica Borenstein

Opioides En pacientes con fibromialgia, los niveles de opioides están aumentados y la unión al receptor de opioides disminuida, con el efecto neto de que la actividad opioidérgica endógena basal se encuentra aumentada. Esto fue demostrado en estudios por tomografía de emisión de positrones (PET). Los hallazgos de la disminución de la disponibilidad del receptor de opioides Mu (MOR) dentro de las regiones del cerebro que normalmente procesan y amortiguan las señales de dolor, específicamente, el núcleo accumbens, la corteza cingulada anterior y la amígdala pueden ayudar a explicar por qué los opioides, aunque son apropiados en ciertas circunstancias, son en general menos efectivos en el tratamiento de esta patología (27). Estos motivos generan que en fibromialgia las guías clínicas no contemplen el uso de opioides para su tratamiento. Sólo demuestran cierta evidencia en el tratamiento el tramadol (clasificado como opioide débil) asociado a paracetamol. El tramadol es un agonista del receptor Mu, e inhibidor de la receptación de NA y 5HT. La acción analgésica se debe 1/3 al efecto opiode Mu y esta parte del mecanismo de acción es lo que le podría dar cierta eficacia en la mejoría del dolor a los pacientes con fibromialgia (28). Los 2/3 restantes de acción ISRS estaría relacionada con la mejoría anímica observada. La presentación utilizada habitualmente es paracetamol 325 mg más tramadol 37,5 mg. Esta combinación ha sido estudiada en diversos ensayos clínicos y mediante un metaanálisis, demostrando una sinergia entre los componentes, lo que produce una mayor eficacia que el uso de los componentes por separado y disminuye los efectos adversos de dosis equipolentes (29). Recordar con respecto a las interacciones medicamentosas que con el uso de tramadol más ISRS/ISRSNA se han reportado casos de síndrome serotoninérgico, switch maníaco y convulsiones. Los efectos adversos más comunes del tramadol son constipación y náuseas. Las náuseas y los vómitos generan tolerancia a lo largo del tratamiento, pero esto no sucede con la constipación (30). A pesar de la información conocida a cerca de la baja respuesta de los pacientes con Fibromialgia a los opioides, diversos estudios muestran que fueron utilizados por aproximadamente la mitad de los pacientes (2). Paracetamol Paracetamol es un analgésico de uso frecuente en pacientes con fibromialgia. Es el más utilizado en gran parte del mundo occidental. Su adecuado perfil de seguridad a dosis habituales lo torna una opción razonable para su uso en dolor crónico. En pacientes con Fibromialgia, se encontró que el paracetamol modificaría el procesamiento del dolor central, encontrando un pequeño aumento del umbral del dolor lo cual podría justificar su uso (31). Cannabinoides Se realizó una búsqueda de ensayos clínicos actualizados sobre cannabis y fibromialgia, destacándose desde el punto de vista metodológico del material encontrado “Una revisión sistemática de la fibromialgia y los avances recientes en el tratamiento”: ¿Es el cannabis medicinal una nueva esperanza? (Khurshid, 2021) donde utilizaron 22 artículos para evaluar el papel del cannabis 147

J Borenstein // Fibromialgia. Cómo pensarla, abordarla y tratarla en el tratamiento de la fibromialgia. Los dos compuestos principales del cannabis con propiedades analgésicas y antiinflamatorias son el cannabidiol (CBD) y el delta-9-tetrahidrocannabinol (THC), y su proporción determina el efecto, sobre varios síntomas de fibromialgia. Se incluyeron estudios principalmente con el uso de nabilona y dronabinol. El objetivo principal de este estudio fue evaluar la seguridad y eficacia de los compuestos cannabinoides para el tratamiento de la fibromialgia. En este punto, los datos sugieren que el uso de cannabinoides y cannabis tiene efectos secundarios limitados en el tratamiento de la fibromialgia, y también pueden mejorar algunos síntomas comunes y debilitantes, lo que los convierte en una opción de tratamiento potencial adecuada, cuando otros tratamientos de primeras líneas se han agotado. Esta revisión concluye que el uso de cannabis y cannabinoides para el alivio del dolor en la fibromialgia ha mostrado un gran potencial y tal vez una fuente de esperanza para quienes padecen dolor crónico asociado con esta afección y para los médicos que los tratan; sin embargo, es necesario sopesar los beneficios frente a los efectos nocivos, y se deben realizar más investigaciones en esta área, durante períodos más prolongados, para evaluar la eficacia a largo plazo, los efectos adversos y la dependencia. La proporción de TCH: CBD también parece ser un factor importante en el resultado, que necesita más investigación. Por lo tanto, es necesario realizar más ensayos clínicos con seguimiento a largo plazo y estudios sobre la relación dosis-respuesta y la dependencia (32, 33, 34, 35). Aines y corticoides No existe indicación en las guías de tratamiento para utilizar antiinflamatorios no esteroides (AINES) ni corticoides en el tratamiento de la Fibromialgia (25). En la práctica muchos pacientes al comienzo del tratamiento utilizan AINES, presentando baja respuesta terapéutica pudiendo estar relacionado el mínimo efecto con el proceso de neuroinflamación, como hemos descrito anteriormente. Recomendaciones generales y consideraciones finales En base a todo lo descrito anteriormente se brindan las siguientes recomendaciones para organizar el comienzo del tratamiento. • Si el paciente presenta dolor más depresión predominante, comenzar con duloxetina 30 mg. día por medio por una semana y si no hay efectos adversos pasar a 1 entero por día. Se puede titular dosis hasta 60 mg por día. • Si el paciente presenta dolor más insomnio predominante comenzar con pregabalina 25 mg o 1-2 noche. Luego titular dosis hasta 150/ 225 o 300 mg según mejoría y efectos adversos. • Si los síntomas mejoran, pero en un porcentaje bajo potenciar entre duloxetina y pregabalina o entre amiltriptilina y pregabalina utilizando dosis bajas de ambas, pero también pudiendo titular. • En caso de bajos recursos comenzar con amiltriptilina si no hay contraindicaciones. Comenzar con tomas de 5-10 mg noche y titular hasta 25 mg. 148