• Se puede comenzar también con milnacipram pero presenta poca experiencia clínica en la Argentina ya que se comercializa aquí desde hace pocos años. • En el caso de observar mejoría con duloxetina pero tener q discontinuar por efectos adversos se puede rotar por venlafaxina que tiene la opción de comenzar con dosis bajas 37,5. • En el caso de observar mejoría con pregabalina pero tener que discontinuar por efectos adversos rotar a gabapentin en dosis bajas ej 300 mg día. • Utilizar combinación de paracetamol más tramadol en el caso de más enfermedades concomitantes ej., enfermedades reumatológicas. No utilizarlo junto con antidepresivos duales ni tricíclicos por riesgo de síndrome serotoninérgico. • Utilizar ciclobenzaprina en el caso de importante insomnio y contracturas musculares. • Evaluar derivar a especialista formado en cannabis para utilizar como adyuvante en el caso que todas las estrategias anteriores con más evidencia científica no hayan funcionado. Explicar el riesgo y la falta de seguridad de la utilización de aceite de cannabis de cualquier procedencia donde no están especificados los componentes del preparado. Como se vino describiendo en estos capítulos de tratamiento, la mejoría del paciente con fibromialgia va a depender de la información y comprensión que posean los mismos y sus redes de apoyo sobre la enfermedad. Cada vez más, las guías de tratamiento remarcan el rol central de intervenciones no farmacológicas que describiremos en los próximos dos capítulos para una buena gestión de la misma. La mayoría de los pacientes con los múltiples abordajes descritos presentan importantes mejorías en su calidad de vida y tienen buen pronóstico a largo plazo. Sugerimos seguir como guía, este algoritmo de gestión correspondiente a la guía EULAR (Figura 3). Nuevos desafíos terapéuticos A pesar de las mejorías obtenidas con las múltiples estrategias combinadas en el tratamiento, existe un porcentaje pequeño de pacientes (menor a 1/3) que obtienen baja respuesta a los mismos. Esto genera la necesidad de continuar mejorando los abordajes y seguir actualizándonos con las nuevas técnicas, que probablemente dentro de unos años, cuando sumen mayor evidencia, pasen a formar parte de las nuevas guías de tratamiento. Estimulación magnética transcraneal (36, 37, 38, 39) Es una técnica neurofisiológica capaz de realizar una estimulación cerebral eficaz, segura, no invasiva e indolora. Funciona por medio de campos eléctricos de bajo voltaje a través de la superficie aplicada al cuero cabelludo y hay muy pocos efectos adversos reportados. En fibromialgia sería útil la EMT ya que existe una hiperactivación (o falta de control inhibitorio) del sistema de transmisión del dolor ocasionando una continuada sensibilización del sistema nociceptivo, es decir, 149
J Borenstein // Fibromialgia. Cómo pensarla, abordarla y tratarla Figura 3 Algoritmo de manejo de la fibromialgia. Recomendaciones revisadas EULAR para el tratamiento de la fibromialgia. Modificado de Macfarlane, 2017. 150
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