Tratamiento de la fibromialgia Dra. Jessica Borenstein

sobre el sueño y

sobre el sueño y capacidad funcional y no mostró efecto sobre la fatiga. Más allá que este porcentaje informado no es alto, en la práctica clínica es muy útil utilizar este fármaco, ya que si lo combinamos con otros medicamentos y sumamos estrategias no farmacológicas mejora mucho la calidad de vida de los pacientes (11). Milnacipram Fue aprobado por ANMAT para su uso en fibromialgia en el año 2011. Ese es el motivo o por el cual en la Argentina hay poca experiencia en el uso de este fármaco. Milnacipram es uno de los medicamentos con mayor evidencia disponible para el tratamiento de la fibromialgia y constituye uno de los tratamientos de primera línea. Es un fármaco que demostró ser más efectivo que el placebo para el tratamiento de la Fibromialgia con mejoría del dolor, el bienestar general y la función física. Se observo poca mejoría de la fatiga y ninguna para el trastorno del sueño. Las respuestas fueron sostenidas (hasta un año) en aquellos pacientes que respondieron desde el inicio, en estudios clínicos. Tiene un perfil de seguridad aceptable en pacientes con fibromialgia y los efectos adversos más frecuentes en casi todos los estudios fueron: náuseas y cefalea (12). El aumento de peso fue un motivo importante de abandono del tratamiento (13, 14). Venlafaxina Parece ser modestamente efectivo para la fibromialgia, aunque hay pocos estudios disponibles y con dificultades metodológicas. Presenta la ventaja de las presentaciones en dosis bajas 37,5 mg y de poder titular lentamente. Es una opción para tener en cuenta en pacientes que tuvieron mala respuesta a la duloxetina y se encuentran con dolor y ánimo depresivo como síntomas cardinales (15). Antiepilépticos Pregabalina Mecanismo de acción Es un antiepiléptico que se une selectivamente a la subunidad alfa-gama de los canales Ca ++ dependientes de voltaje en SNC modulando el ingreso de Ca ++ en las neuronas hiperexcitadas, disminuyendo la liberación de neurotransmisores excitatorios (glutamato, sustancia P). Indicaciones Algunas consideraciones sobre el uso de este fármaco (9). Es prescrito comúnmente y aprobado por la FDA para neuropatía diabética periférica, neuralgia postherpética, Fibromialgia, crisis epilépticas parciales en adultos (coadyuvantes). Efectos adversos Los efectos adversos más frecuentes fueron: • Sedación, mareo, ataxia, fatiga, temblor, disartria, dificultades en la atención. • Vómitos, boca seca, constipación, aumento de peso en general luego de las 4 primeras semanas. • Visión borrosa, diplopía • Edema periférico 143

J Borenstein // Fibromialgia. Cómo pensarla, abordarla y tratarla Interacciones Tiene la ventaja de presentar baja interacción con otras drogas, pero puede potenciar los efectos adversos de los demás depresores del SNC. Contraindicaciones No utilizar en pacientes que tengan intolerancia a la lactosa o déficit de lactasa. Poblaciones especiales No requiere ajuste de dosis en pacientes con insuficiencia hepática y requiere ligero ajuste de dosis en pacientes con insuficiencia renal. Es categoría C para el embarazo por lo que no se encuentra indicada. Dosis La dosis recomendada para pacientes con fibromialgia es 150-450 mg/día, comenzando con 75 mg o menos. Desde que existen las presentaciones en practidosis, y teniendo en cuenta la alteración funcional en el tubo digestivo de estos pacientes se puede comenzar con 25 mg noche. Más allá que el rango terapéutico teórico descrito para esta patología es hasta 450 mg día, la mayoría de los médicos no indican dosis mayores a 300 mg día, ya que muchos estudios avalan respuesta con mejoría clínica del dolor e insomnio con dosis de entre 50 y 300 mg, y es difícil que los pacientes toleren los efectos adversos de las dosis altas. Perlas clínicas Es la primera droga que ha sido aprobada para la fibromialgia, mejora la alteración del sueño y el dolor. No se observó mejoría para el estado de ánimo depresivo (16). Gabapentin Gabapentin no es una droga de primera elección en el tratamiento de la fibromialgia. Se recomienda indicar medicamentos de mejor perfil de seguridad al menos para el inicio del tratamiento. El gabapentin fue generalmente bien tolerado, aunque los mareos, la sedación, las náuseas y el aumento de peso fueron efectos adversos frecuentes (17, 18). Estrategias de potenciación En el caso de necesitar potenciación, se podrá emplear duloxetina (o amiltriptilina) más pregabalina. De hecho, es una estrategia que se utiliza mucho en la actualidad ya que al poseer diferentes mecanismos de acción y actuar sobre áreas diferentes de la vía del dolor se provoca una sumatoria de los efectos con mejoría clínica importante. Los antidepresivos duales, como dijimos anteriormente actúan sobre la vía descendente del dolor, que son los responsables de la analgesia endógena, y los estabilizadores de membrana como la pregabalina actúan sobre el proceso de sensibilización central, principalmente en la asta dorsal de la médula, disminuyendo la hiperexitabilidad neuronal presente en los pacientes con Fibromialgia (19, 20, 21). 144