plasmática generan
plasmática generan aumento de la sensibilidad a la insulina y la función de las células beta. Más recientemente se halló que los SGLT2i presentan efectos en diferentes órganos por acciones sobre SGLT2 o por efectos off-target (1). Cuando se los combinan generan pérdida de peso al actuar a través de un mecanismo dependiente de la glucosa. Además de retrasar el vaciamiento gástrico, los GLP-1RAs ejercen efectos directos en el sistema nervioso central al suprimir el apetito. Los SGLT2is disminuyen el agua corporal debido a la diuresis osmótica y al aumentar la excreción de calorías en la orina. En cuanto a sus beneficios cardiovasculares y renales, los SGLT2is mejoran la precarga ventricular (secundaria a la natriuresis y la diuresis osmótica), la poscarga (mediante la reducción de la presión arterial), el metabolismo cardíaco (mediante el cambio de la utilización de glucosa a cetonas), la inhibición del intercambiador Na+/H+ miocárdico, la reducción de la fibrosis cardíaca y la necrosis, la reducción de adipocinas proinflamatorias y la estimulación de la eritropoyesis (que puede facilitar la liberación de oxígeno a los tejidos isquémicos). Los GLP-1RAs presentan propiedades antioxidantes, antiinflamatorias y anti-ateroscleróticas. Estos fármacos generalmente son bien tolerados cuando se utilizan de forma individual, con un riesgo mínimo de hipoglucemia, a menos que se combinen con insulina o secretagogos de insulina. Los efectos adversos más comunes de los GLP-1RAs son trastornos gastrointestinales, como náuseas, vómitos, estreñimiento y diarrea. Sin embargo, estos efectos suelen ser de intensidad leve a moderada y se resuelven espontáneamente dentro de las primeras semanas de tratamiento. Se encuentra descrito un riesgo levemente incrementado de presentar enfermedades de la vesícula biliar o biliares atribuido al efecto sobre la pérdida de peso que producen. Se debe tener precaución en individuos con antecedente de pancreatitis y cáncer medular de tiroides al utilizar esta terapia. Se ha vinculado el cáncer medular de tiroides a los GLP-1RAs en estudios con roedores. Sin embargo, no aumentaron el riesgo de cáncer de tiroides, hipertiroidismo, hipotiroidismo, tiroiditis, nódulos y bocio en ninguno de los estudios realizados en humanos hasta el momento. Por su parte, los efectos adversos más comunes de los SGLT2is son infecciones micóticas genitales. También se ha observado diuresis osmótica y la hipotensión relacionada con la depleción de volumen, siendo esta última más común en adultos mayores, personas con un eGFR de 30-60 mL/ min/1.73 m2 y aquellos que toman diuréticos de asa. La cetoacidosis diabética euglucémica durante la terapia con SGL- Tabla 1 Evidencias de beneficio de cada grupo en diferentes situaciones clínicas. Entre paréntesis los datos provenientes de estudios observacionales o mecanísticos aún no demostrados en ensayos clínicos a gran escala. ArGLP1 SGLT2i Diabetes tipo 2 Obesidad (semaglutida, liragluida, Insuficiencia cardíaca y fracción de eyección >40% Insuficiencia cardíaca y fracción de eyección
farmacología cardiovascular 59 | Febrero de 2024 T2is es muy poco frecuente. Ambos grupos de fármacos se usan para pacientes con diabetes tipo II como terapias para disminuir la glucemia, pero además se han demostrado otros beneficios adicionales como la pérdida de peso y la reducción de la presión sanguínea. Según la evidencia científica actual, estos fármacos confieren protección contra la enfermedad cardiovascular en pacientes con aterosclerosis, disminuyen el riesgo de admisión al hospital por insuficiencia cardíaca y reducen la mortalidad (2). Las SGLT2i deberían evitarse en pacientes con riesgo de cetoacidosis diabética. Los agonistas de GLP1 están contraindicados en aquellos pacientes con antecedente de cáncer medular de tiroides y deben ser utilizados con precaución en pacientes con antecedente de pancreatitis. Los agonistas de GLP1 deberían considerarse en pacientes con alto riesgo o con enfermedad cardiovascular establecida y los inhibidores de SGLT2 deberían utilizarse en pacientes con insuficiencia cardíaca o enfermedad renal crónica con o sin enfermedad cardiovascular establecida. Además, se puede utilizar agonistas de GLP1 para pacientes con obesidad y sobrepeso y comorbilidades asociadas a la misma. La mejor estrategia para alcanzar los objetivos de tratamiento de los pacientes con diabetes tipo 2 es la combinación de ambos fármacos. El mismo produce control de la glucemia y cardio renoprotección (3). Además, se ha demostrado una reducción de la morbi-mortalidad cardiovascular en pacientes con diabetes tipo 2 y alto riesgo CV. Por otro lado, los SGLT2i también reducen el riesgo de admisión en el hospital por insuficiencia cardiaca. Reducen la progresión de la enfermedad renal diabética. El mecanismo cardioprotector de los SGLT2ii es principalmente hemodinámico y muestra un inicio temprano. Mientras tanto, con GLP1 es antiaterosclerótico con progresión lenta (4). Son seguras y mejoran el perfil glucémico comparadas al placebo. En particular, los inhibidores de SGLT-2 han demostrado resultados impresionantes tanto en los resultados cardíacos como renales (5). Los GLP-1RAs, especialmente liraglutida y semaglutida, ofrecen mayores beneficios metabólicos al promover la pérdida de peso (con reducciones en Tabla 2 Potenciales interacciones Escenario Tipo de interacción Desenlaces DM2 IC IR FD: eventos CV FD: hipoglucemia Farmacocinética FD: síntomas FD: desenlaces mayores FD: desenlaces renales Reducción de eventos CV No se observa riesgo de hipoglucemias con la combinación. No hay interacciones descritas en absorción, distribución, metabolismo, eliminación. Posible enlentecimiento de la absorción de los SGLT2i por el efecto de los GLP1RA. Mejoría de síntomas y calidad de vida en sujetos tratados con los dos fármacos en sujetos con IC y FEY >40%. Potencial reducción de desenlaces mayores con la combinación. Beneficio de los GLP1RA en desenlaces renales independiente del uso o no de SGLT2i. EDITORIAL SCIENS // 11
