Psicofarmacología
Psicofarmacología 24:135, abril de 2024 cadmio, niquel, naftalina, nitrosamidas etcétera (3). Esa cantidad de sustancias está presente en cada cigarrillo que el paciente consume. De todas ellas la responsable de esta adicción es la Nicotina, droga altamente adictiva. El tabaquismo no solo implica la dependencia física a esta droga, sino que es una patología compleja que encierra una triple dependencia: química, psicológica y social, con el agregado del condicionamiento gestual. Esta característica exige ofrecer tratamiento farmacológico asociado a estrategias psico conductuales. Este tipo de abordaje duplica y hasta triplica las posibilidades de la cesación tabáquica (4, 5, 6). La Nicotina, es un alcaloide natural presente en el tabaco. Su poder adictivo está directamente relacionado con su velocidad de acción. Tarda entre 7 a 10 segundos en unirse a sus receptores en el SNC siendo así la única droga que, al inhalarse tras una pitada, se concentra en su sitio de acción más rápidamente que una dosis intravenosa. Por lo tanto, su potencial de abuso es máximo (4, 7). Se han localizado en el cerebro los receptores para la mayoría de las drogas de abuso y los neurotransmisores asociados a ellos, demostrando la importancia del sistema mesolímbico en la adicción. La Nicotina se une de forma selectiva a receptores nicotínicos neuronales mesolímbicos α4b2 (7). Esta unión permite el flujo de iones y la liberación de neurotransmisores como la dopamina, noradrenalina, acetilcolina, serotonina y algunos péptidos opioides. Esta droga produce sus efectos principalmente a través de dos vías: la vía dopaminérgica y la vía noradrenérgica. A través de la vía dopaminérgica o “vía de la recompensa”, la nicotina activa receptores del área tegmental ventral del mesencéfalo que proyectan sus axones hacia el núcleo accumbens, estimulando la liberación inmediata de dopamina y produciendo sensación de placer y de felicidad (7). Esta liberación inmediata desarrolla el proceso de los refuerzos positivos (R+) que perpetúa la adicción (6). Además, el consumo continuo de nicotina provoca un aumento (up regulation) del número de receptores nicotínicos favoreciendo aún más su consumo (7). La supresión de la droga genera un descenso brusco del nivel de dopamina generando el displacer por no fumar como parte del síndrome de abstinencia. Por otra parte, la nicotina, a través de la vía noradrenérgica en el Locus Ceruleus, estimula la liberación de noradrenalina, que interviene en el control de la ansiedad y en los procesos de memorización de estímulos asociados al consumo de tabaco (7). En esta vía noradrenérgica del Locus Ceruleus, es donde se originan los refuerzos negativos (R-) (6, 7). La administración crónica de la droga hace que la actividad noradrenérgica de estas neuronas se estabilice, mientras que la supresión brusca de las mismas hace que la actividad neuronal noradrenérgica aumente considerablemente, con lo que se explican los signos y síntomas del Síndrome de abstinencia (6). En síntesis, ambos refuerzos positivos y negativos potencian la necesidad de consumo dando lugar a la conducta de búsqueda de droga, dejando a la víctima de la adicción atrapada entre el placer que le proporciona la sustancia (R+) y el “castigo” que implica la abstinencia (R-) (6). El síndrome de abstinencia (R-) es la principal causa de la recaída en los primeros días del abandono del tabaco. Los signos y síntomas son diversos: deseo compulsivo por fumar, cambios en el humor, irritabilidad, alteración del sueño, sudoración, cefalea, alteración en la frecuencia cardíaca, ansiedad, ira, angustia, dificultad en la concentración entre otros. Algunos de estos síntomas suelen ser muy intensos alterando significativamente la calidad de vida del paciente, el cual, de no mediar intervención profesional alguna, vuelve al consumo compulsivo de la droga para calmar ese padecimiento. Un ejemplo claro, recurrente y desafortunado de esta situación es el de aquel paciente fumador que, al egreso de una hospitalización por un evento cardiovascular agudo, reinicia en forma inmediata el consumo de cigarrillos por no poder afrontar por sí solo los síntomas de la abstinencia. Fármacos para el tratamiento de la cesación tabáquica Los fármacos de primera línea para tratar la dependencia química a la nicotina han demostrado ser seguros y eficaces (4, 5, 6, 7). Actualmente en nuestro país tenemos disponibilidad de bupropion y de Terapia de Reemplazo Nicotínico (TRN) en formato de parches, chicles, pastillas y spray de nicotina. Existen otros dos medicamentos la vareniclina y la citisina que no están actualmente en Argentina. La vareniclina se comercializó hasta el año 2021 y luego fue retirada del mercado por aspectos relacionados con el nivel de nitrosamidas contenido en sus comprimidos (4). La citisina se comercializa en Europa, pero aún no está disponible en nuestro país. De todos modos haré referencia a su mecanismo de acción e indicaciones más adelante. Bupropion (Cuadro 1) El bupropion es el primer fármaco no nicotínico aprobado para el abandono del tabaco. Es un fármaco considerado como antidepresivo atípico que actúa como inhibidor de la recaptación de Dopamina y Noradrenalina, con un papel antagonista no competitivo del receptor de nicotina, mejorando los síntomas de abstinencia (8). Además de su efecto antitabáquico, se ha demostrado que disminuye la ganancia de peso (4, 8). Su utilización en pacientes con antecedentes de sobrepeso u obesidad o, donde la posibilidad del aumento de peso es una preocupación, es una indicación adecuada. Se metaboliza en el hígado por lo que se deben observar EDITORIAL SCIENS // 5
Lucía Pellegrini las posibles interacciones con otros fármacos que presenten metabolismo a través del citocromo P450 (8). Se comercializa bajo receta archivada en comprimidos de 150 mg. Se indica comenzar el tratamiento con un comprimido diario pre cesación unos 7 a 10 días antes del día D. La duración del tratamiento es entre 8 a 12 semanas. Si se elige la utilización de 300 mg/día, se debe indicar una toma a la mañana y la siguiente a las 8 horas de esta, evitando la ingesta nocturna para disminuir las posibilidades de alteración en el sueño. La evidencia ha demostrado tasas de cesación similares con el uso de 150 mg/día o 300 mg/día. Sin embargo, el uso de 300 mg/día se ha asociado a la aparición más frecuente de efectos adversos (4). Los efectos adversos descriptos son: insomnio, ansiedad, convulsiones (1:1000) cefalea, boca seca, rush cutáneo, hipersensibilidad. Está contraindicado su uso en paciente con epilepsia, antecedentes de convulsiones, bulimia, anorexia, uso de IMAO. Se debe tener precauciones en patologías que puedan disminuir el umbral convulsivo como TEC, tumor cerebral, alcoholismo o su abstinencia posterior al consumo crónico, uso de fármacos como antidepresivos o antipsicóticos (4, 6). En pacientes con patología psiquiátrica se aconseja utilizarlo en seguimiento y acuerdo conjunto con el psiquiatra de cabecera. El estudio EAGLES no mostró un aumento significativo en los eventos adversos neuropsiquiátricos moderados o graves atribuibles al bupropion en comparación con el parche de nicotina o el placebo y fue bien tolerado y eficaz en adultos con trastornos psicóticos, de ansiedad y del estado de ánimo (9). Requiere ajuste de dosis en pacientes con insuficiencia hepática y renal. La suspensión del medicamento puede realizarse en forma gradual o brusca, aunque el descenso gradual es mejor tolerado y aceptado por los pacientes en cesación. Terapia de reemplazo nicotínico (TRN) La TRN consiste en la administración de nicotina a través de diferentes vías para proporcionar una cantidad suficiente que permita disminuir el síndrome de abstinencia sin causar dependencia (6, 7). No presenta contraindicaciones ni precauciones en pacientes con patología psiquiátrica. El tiempo de utilización sugerido por los estudios para cualquiera de estas terapias es de 8 a 12 semanas (4, 5). Parches de nicotina (Cuadro 2) Los parches transdérmicos suelen tener gran adherencia por parte de los pacientes. Son de venta libre, fácil utilización y muy bien tolerados. Se presentan en distintas superficies 30, 20 y 10 cm2, conteniendo 52,5, 35 y 17,5 mg de nicotina respectivamente. La dosis de nicotina liberada por cada uno es de 21, 14 y 7 mg. (4, 6). Los niveles séricos de nicotina se elevan lentamente, alcanzando la meseta entre las 4 y 8 horas de su aplicación, logrando una concentración relativamente estable y baja durante todo su uso (6). Se utilizan durante 24 horas y la duración del tratamiento varía entre 8 y 12 semanas. Pueden indicarse a partir del día D (día fijado para dejar) o pre-cesación es decir mientras el paciente está fumando. La utilización de parches de nicotina pre-abandono ha mostrado ser eficaz y segura e incrementa significativamente las posibilidades de éxito en comparación con su tradicional forma de uso, principalmente en pacientes con alta dependencia a la nicotina (7, 8). La dosis estándar y más efectiva en los estudios es de 21 mg/día (30 cm2). El esquema terapéutico puede iniciarse con los parches de 21 mg y continuar con los mismos durante todo el tratamiento (4) o establecer un descenso gradual (8) según lo decida el profesional en base a la evolución del paciente. Un esquema Cuadro 1 Fármaco Semana previa día D Día D hasta semana 12 Bupropion 1 comprimido 150 mg/día en ayunas 2 comprimidos 150 mg/día 8 horas entre tomas Cuadro 2 Dependencia según test Fagerström reducido 1° cig > 30 min < 20 cig/día (baja dependencia) 1° cig 20 cig/día (alta dependencia) Parches 24 horas 21 mg/4 semanas o 21 días (también se puede inciar con los de 14mg y continuar con los de 7mg) 14 mg/ 2 semanas 7 mg/2 semanas 21 mg/4 u 8 semanas 14 mg/4 semanas o 21 días 7 mg/4 semanas o 21 días 6 // EDITORIAL SCIENS
