Tratamiento farmacológico del paciente fumador. Dra. Lucía Pellegrini

Psicofarmacología

Psicofarmacología 24:135, abril de 2024 de administración recomendado es: indicar parches de 30 cm2 durante 4 semanas, continuar con los de 20 cm2 otras 4 semanas y finalizar con los de 10 cm2 las últimas 4 semanas, o iniciar con los de 30 cm2 por 4 semanas, continuar 2 semanas con los de 20 cm2 y las últimas 2 semanas con los de 10 cm2 (6). En nuestro país se venden en envases de 21 unidades, por lo que podemos indicar el uso de a 21 días para evitar el encarecimiento del tratamiento. Los efectos adversos más frecuentes son prurito o eritema en el sitio de aplicación que suele desaparecer a los minutos y se minimizan rotando el sitio de colocación del parche cada 24 hs. Algunos pacientes pueden manifestar trastornos del sueño como pesadillas, sueños vívidos y/o insomnio (4, 6). Estos síntomas se disminuyen retirando el parche antes de ir a dormir y colocando uno nuevo al levantarse. Las contraindicaciones para tener en cuenta son: eventos cardiovasculares en período agudo y/o inestable (IAM, arritmias, ACV, angina de pecho) (4). El embarazo y la lactancia son contraindicaciones relativas y en estos casos especiales está indicado en primer lugar el tratamiento cognitivo conductual y eventualmente la TRN de acción rápida como chicles y pastillas (4, 7). Chicles de nicotina (Cuadro 3) Los chicles se presentan en dosis de 2 y de 4 mg. Son de venta libre. Están indicados para el tratamiento del craving o urgencia por fumar a partir del día D (4, 6), ya que el comienzo de acción a nivel de los Rc de nicotina es rápido, entre 2 y 3 minutos. La dosis dependerá de la cantidad de cigarrillos que fumaba el paciente, los de 2 mg para los consumidores de menos de 20 cig/día y los de 4 para más de 20 cig/día. Una indicación aprobada es que el paciente utilice 1 chicle reemplazando dos cigarrillos, por ejemplo, si fuma 20 cig/día, utilizar hasta 10 chicles de 2 mg. Máximo 1 por hora durante las 12 hs. del día. En la práctica, el paciente suele utilizarlos a demanda y en menor cantidad que la sugerida ya que además se implementan estrategias conductuales de evitación. Antes de su indicación es importante considerar el estado dentario y de la articulación temporomandibular. La técnica de mascado debe ser lenta, una vez que aparezca el sabor picante se debe dejar descansar en el carrillo unos minutos. Al desaparecer el sabor se continúa mascando en forma intermitente repitiendo la técnica de masticación-descanso. No se debe consumir bebidas ácidas minutos antes y durante su uso. Los efectos adversos pueden ser hipo, acidez, dispepsia, irritación loca, síntomas que disminuyen o desaparecen mejorando la técnica del mascado y/o bajando la dosis (4, 6). Pastillas de nicotina (Cuadro 3) Las pastillas se presentan en dosis de 1 y 2 mg. Son de venta libre. Están indicadas para el tratamiento del craving o urgencia por fumar a partir del día D (4, 6). Las pastillas de 1 mg equivalen a los chicles de 2 mg y las de 2 mg. equivalen a los de 4 mg. La indicación es similar a la de los chicles en cuanto a cantidad, uso y efectos adversos. Deben disolverse en la boca sin tragar ni masticar. Spray de nicotina (Cuadro 4) El spray nasal de nicotina es un medicamento de acción más rápida que los otros sustitutos de nicotina. No es de venta libre y se utiliza como rescate ante el craving o urgencia por fumar a partir del día D al igual que los chicles y pastillas. Es recomendado su uso principalmente en aquellos pacientes con dependencia severa a la nicotina. Cada dosis aporta 0,5 mg de nicotina. Los pacientes no deben inspirar ni deglutir al momento de la aplicación. El efecto adverso más frecuente y molesto es la irritación nasal acompañado en algunos casos de lagrimeo y estornudos por lo que la técnica de aplicación debe ser adecuada. Al tener una velocidad de acción muy rápida similar a la pitada de cigarrillo, es importante monitorear su uso y eventual abuso (4, 6). Vareniclina (Cuadro 5) Como mencioné anteriormente, este medicamente no está disponible actualmente en el mercado. Fue creado específicamente para el tratamiento del tabaquismo. Es un agonis- Cuadro 3 Dependencia según test de Fagerström reducido 30 min Chicles 2 mg/ máx.1 hora 8-12 semanas Pastillas 1 mg/ máx.1-2 hora 8-12 semanas Spray nasal 1-2 aplicaciones ante el craving (máx. 16 dosis día) Semana 1-6 Reducir al 50% Semana 7-9 >de 20 cig/año 1° cig < 30 min 4 mg/ máx.1 hora 8-12 semanas 2 mg/máx.1-2 hora 8-12 semanas Reducir hasta 4 aplicaciones Semana 10-12 EDITORIAL SCIENS // 7

Lucía Pellegrini ta parcial de los receptores de acetilcolina, uniéndose a las unidades α4b2 de dicho receptor, modulando la liberación de dopamina en el núcleo accumbens o centro del placer jugando un papel fundamental en la generación de recompensa. Ejerce a la vez una acción antagonista competitiva disminuyendo el efecto gratificante por fumar (8). El esquema de tratamiento debe iniciarse 7 a 10 antes del día D. Se comienza con comprimidos de 0,5 mg/día durante los primeros 3 días. Luego 0,5 mg/ dos veces por día del 4to al 7mo. Día. A partir del 8vo día la dosis es de 1 mg dos veces por día completando un total de 8 a 12 semanas (4, 5). Los efectos adversos más frecuentes son náuseas, epigastralgia, insomnio, cefalea, disgeusia, mareos (4). El estudio EAGLES ha demostrado que la vareniclina es segura y eficaz en pacientes con patología cardiovascular y/o patología neuropsiquiátrica teniendo en cuenta que debe ser utilizada en pacientes estables (7, 9). Citisina (Cuadro 6) La citisina es un alcaloide natural del árbol Cytisus Laburnum que actúa como agonista parcial de los receptores nicotínicos α4b2 del SNC. Este medicamento no está disponible en nuestro país hasta el momento. Comenzó a comercializarse en Europa del Este en 1964 para el tratamiento del tabaquismo pero debieron pasar décadas para que se retomara el interés por esta droga en el resto de Europa donde actualmente se comercializa en comprimidos de 1.5 mg para un esquema de tratamiento de 25 días. La pauta actual es un tanto compleja de implementar. El paciente debe iniciar el tratamiento con la ingesta de 1 comprimido cada 2 horas, un total 6 comprimidos del 1° al 3° día. Del 4º al 12º día 1 comprimido cada 2,5 horas, total 5 comprimidos. Del 13º al 16º 1 comprimido cada 3 horas, total 4 comprimidos día. Del 17º al 20º 1 comprimido cada 5 horas, total 3 comprimidos y del 21º al 25º 1-2 comprimidos por día, debiendo dejar de fumar al 5° día de iniciado el tratamiento. Debe ingerirse con alimentos. Según los estudios y revisiones actuales la citisina ha demostrado ser segura y eficaz para la cesación tabáquica con un reporte de efectos adversos en general de leves a moderados como alteraciones gastrointestinales, insomnio, cefalea, diarrea, taquicardia, sequedad de boca (7, 8). Indicaciones y utilización práctica de los fármacos El tratamiento farmacológico para la cesación tabáquica es uno de los pilares del abordaje del paciente fumador. Está indicado en todo paciente que esté preparado para dejar y desee recibirlo. Se puede utilizar la monoterapia o la combinación de fármacos. En ambas situaciones los estudios y las guías respaldan su seguridad y eficacia (4, 5, 6, 9). La elección del tratamiento debe realizarse de forma individualizada, teniendo en cuenta las características del fumador, contraindicaciones, interacciones y perfil de efectos adversos de los fármacos, experiencias previas y preferencias del fumador (8). Se ha demostrado que, indicar fármacos y brindar tratamiento cognitivo conductual, es más eficaz que cada una de estas intervenciones por separado (2, 3). Ofrecerle tratamiento a un paciente fumador es una medida altamente costo efectiva y aumenta las chances de éxito. Solo el 3% al 5% de los fumadores que dejan solos, logran mantenerse sin fumar al año (6). Cuadro 5 Fármaco Semana previa día D Día D hasta semana 12 Días 1 - 3 Días 4 - 7 Vareniclina 1 comprimido 0,5 mg/día por la mañana 2 comprimidos 0,5 mg/día 8 horas entre tomas 2 comprimidos 1 mg/día 8 horas entre tomas Cuadro 6 Fármaco Días de tratamiento Dosis recomendada Dosis diaria máxima Citisina Del 1° al 3° día Del 4° al 12° día Del 13° al 16° día Del 17° al 20° día Del 21° al 25° día 1 comprimido cada 2 horas 1 comprimido cada 2,5 horas 1 comprimido cada 3 horas 1 comprimido cada 5 horas 1-2 comprimidos al día 6 comprimidos 5 comprimidos 4 comprimidos 3 comprimidos Hasta 2 comprimidos 8 // EDITORIAL SCIENS