Tratamiento medicamentoso y no medicamentoso de los síntomas psicoconductuales de las demencias (SPCD). Algunas sugerencias.

Psicofarmacología //

Psicofarmacología // Edición para la República Oriental del Uruguay // 7:18, octubre de 2022 Introducción La Demencia constituye un problema de salud pública a nivel mundial, y se espera un aumento de su prevalencia dado el envejecimiento progresivo de la población. Afecta a 50 millones de personas, y se estima que las cifras aumenten en 2030 a 82 millones y a 152 millones en 2050; el 60% de las personas con Demencia viven en países con ingresos medianos y bajos. Se estima que todos los enfermos con demencia presentan uno o más síntomas psicosociales y conductuales. Su abordaje apropiado es decisivo, ya que se asocian con consecuencias muy desfavorables para los enfermos, las personas que los asisten y los sistemas de salud, son los responsables de más de la tercera parte de los costos de atención de la demencia. Pueden aparecer en cualquier momento de la enfermedad, generan sufrimiento en el paciente, el cuidador y a todo el entorno, agravan el deterioro cognitivo y funcional, son causa de institucionalización, y son altamente prevalentes, (el 97% de los pacientes con diagnóstico de demencia). Los SPCD forman parte de la expresión de la alteración de las estructuras cerebrales implicadas también en las funciones cognitivas, existiendo diferencias tanto en el momento de aparición como en su curso y en la respuesta al tratamiento (Tabla 1). Algunos de los síntomas que aparecen con más frecuencia y generan más consultas son: agitación, depresión, apatía, psicosis, agresividad, trastornos del sueño, trastornos motores (actividades repetidas sin ningún propósito) y comportamientos sociales anómalos. Su prevalencia varía entre los distintos trabajos en función de los pacientes que se incluyen en los estudios, el grado de demencia y el tipo que se investigue, así como si se estudian individuos en la comunidad (cerca del 30% los presenta) o institucionalizados (80%) siendo la agitación el síntoma más persistente, y la apatía el de aparición más temprana, más prevalente y estable (48 al 92%). La ansiedad y la depresión son comunes en las fases tempranas de la EA. La agitación y la apatía también son frecuentes y se agravan en la medida en que la demencia progresa. El delirio, las alucinaciones y la agresión son más episódicos y comunes en la demencia moderada a grave. El 50% de los pacientes presentan síntomas depresivos incluso años antes de la aparición de los cognitivos, y es mayor su probabilidad en aquellos con antecedentes tanto personales como familiares de esta enfermedad. La desinhibición ocurre en la tercera parte de los pacientes y es más frecuente en las demencias frontotemporales. Dentro de las alucinaciones, las visuales son las que predominan (entre el 4 y el 76%) siendo más frecuentes en la Enfermedad por cuerpo de Lewy, mientras que la irritabilidad y la labilidad emocional son de mayor prevalencia en la medida que la enfermedad progresa. Con respecto a conductas más complejas como son los actos delictivos, estos se ubican como el primer síntoma de demencia en el 14% de los pacientes con demencia frontotemporal; los pacientes con EA desarrollan problemas conductuales o agresividad en una etapa más avanzada de la enfermedad. Tabla 1 Comparación entre síntomas cognitivos y psico conductuales Sistemas cognitivos SPCD Aparición Síntomas de fases iniciales Relación entre los síntomas Curso de los síntomas Respuesta al tratamiento En la fase de DCL, o trastorno neurocognitivo menor. Hay síntomas cognitivos que diferencian cada tipo de demencia, pero se mantienen homogéneos dentro de cada subtipo. Aparecen y progresan en estrecha relación con otros síntomas cognitivos. Progresión continua hasta las fases terminales de las demencias. No se eliminan. Puede mejorar o moderar su progresión. Debut variable; pueden manifestarse como deterioro comportamental leve (DCoL) incluso antes. No hay una especificidad en los SPCD, con excepción de los trastornos del sueño en las sinucleinopatías y las alucinaciones en la demencia con cuerpos de Lewy. Se han descrito grupos de síntomas que aparece juntos, No se presentan todos en todos los pacientes. Pueden mantenerse, agravarse o desaparecer conforme progresa la demencia. Puede desaparecer o prevenirse su reaparición. Modificado de Psiquiatría Geriátrica de Agüera Ortiz. EDITORIAL SCIENS // 5

Dra. Laura Sarubbo Desde el año 1999 la Asociación Internacional de Psicogeriatría (International Psychogeriatric Association IPA) incluyó los síntomas conductuales de la demencia y pasó a denominarlo Behavioral and Psychological Symptoms of Dementia (BPSD), síntomas psicológicos y conductuales de la demencia (SPCD) y finalmente fue incluido dentro de los criterios diagnósticos de demencia por cualquier causa por el National Institute of Aging y la Alzheimer´s Association (1). Cada uno de los SPCD pueden tener un origen multifactorial siendo muy diferentes entre sí. Etiopatogenia Su etiopatogenia es el resultado de la conjunción de múltiples procesos biopsicosociales en los que se incluyen procesos neurobiológicos secundarios a factores farmacológicos, traumáticos, mecanismos neuro inflamatorios, hipo metabolismo de algunos sectores corticales, causas genéticas, lesiones vasculares, etcétera. También influyen los ambientales; en este sentido se ha planteado que los SPCD pueden relacionarse y responder a factores estresantes ambientales en los que se incluyen aquellos que dependen del cuidador (Tabla2). Estamos ante una repuesta psico comportamental de estas personas al estrés, las que tendrían una vulnerabilidad incrementada a estos factores, ya que a medida que pasa el tiempo se necesita menor intensidad de ellos para que aparezca la sintomatología. El paciente demenciado en etapas avanzadas tiene grandes dificultades en la comunicación, no pudiendo expresar cosas tan simples como el hambre, la sed, el dolor, la necesidad de evacuación urinaria o intestinal pudiendo estar inquieto o agitado como forma de expresión de dichas incomodidades. En lo referente al cuidador, están sometidos a la sobrecarga de los cuidados, sobre todo en pacientes con SPCD, que les puede producir dificultades en su bienestar tanto psicológico como físico. En ellos se observa frecuentemente sintomatología depresiva y ansiosa que puede alterar la comunicación de este con el paciente. Por lo que al momento de instrumentar el tratamiento debemos pensar al paciente y al cuidador como un binomio. Dentro de los factores ambientales, recordemos que los pacientes con un trastorno cognitivo tienen dificultad para responder a los estímulos y mayor frustración ante los cambios de su entorno. Un tercio de los pacientes pueden estar cursando otros cuadros médicos como son las infecciones, sobre todo urinarias y respiratorias pausisintomáticas, siendo lo único detectable clínicamente la presencia de SPCD de instalación brusca. Pueden ser secundarios a dolor, constipación, deshidratación, o alteraciones que se aprecian en los exámenes de laboratorio. También ante cambios de medicamentos. De estos los más comunes son aquellos con acción anticolinérgica (algunos antidepresivos, antipsicóticos, antimuscarínicos, antiepilépti- Tabla 2 Etiopatogenia de los SPCD 6 // EDITORIAL SCIENS