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Tratamiento medicamentoso y no medicamentoso de los síntomas psicoconductuales de las demencias (SPCD). Algunas sugerencias.

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Tratamiento medicamentoso y no medicamentoso de los síntomas psicoconductuales de las demencias (SPCD). Algunas sugerencias. Dra. Laura Sarubbo

Psicofarmacología //

Psicofarmacología // Edición para la República Oriental del Uruguay // 7:18, octubre de 2022 ellos. Una de las herramientas más usadas por su aval científico y por su uso habitual es el Neuropsychiatrc Inventory (NPI) (Tabla 4). Tratamiento El tratamiento farmacológico siempre será la segunda elección luego del fracaso de los tratamientos no medicamentosos, y solo está justificado en caso de sintomatología intensa o en situaciones de peligro o riesgo para el paciente o para quienes le rodean (4, 5). Las indicaciones deben ser individualizadas, con especial atención al enfermo, los cuidadores (las que han sido muy eficaces y deberían implementarse siempre), la familia y los factores ambientales. En algunos casos, incluso, el beneficio de estas medidas ha sido más importante que el que se puede obtener con el tratamiento medicamentoso. Cuando no es posible encontrar causas subyacentes o la corrección de estas causas no es suficiente, pueden necesitarse medicamentos que se administran de forma ocasional dada la agudeza de la situación, o de forma más sostenida como ameritan cuadros que cursan con ideas delirantes o depresión grave. Debido a la complejidad de las causas que intervienen en la etiología de estos síntomas ninguna estrategia terapéutica medicamentosa es eficaz en todas las situaciones. No es infrecuente que en el curso de la enfermedad algún SPCD no ceda con intervenciones no medicamentosas ni tampoco medicamentosas, poniendo en riesgo la seguridad del paciente y de su entorno. Esta situación, de difícil manejo ambulatorio, puede requerir el ingreso en el hospital para realizar una profunda valoración de los síntomas, de su etiología, tratar las comorbilidades, y así optimizar el tratamiento de los SPCD. Tratamiento no medicamentoso de los síntomas neuropsiquiátricos; algunas sugerencias Las indicaciones de tratamiento deben ser individualizadas, con especial atención al enfermo, los cuidadores y a los factores ambientales. La primera línea de tratamiento la constituye el no medicamentoso. No existe ninguna opción que sea eficaz para todas las situaciones. Estas medidas han tenido mejor respuesta que el que se puede obtener con el tratamiento medicamentoso. Las guías vigentes hacen hincapié en la implementación de las estrategias no medicamentosas, especialmente aquellas que tienen como centro a los cuidadores. Como medidas generales se han propuesto Con respecto a las actividades diarias del paciente: Estimular las capacidades que aún están preservadas y aquellas que fueron de interés previo del paciente. Muchas veces hay que ayudar al paciente a iniciar su participación. Educar al cuidador con respecto a los síntomas: Hay que explicar que los comportamientos no son intencionales y suavizar las reglas. En cuanto a la comunicación: Darle tiempo al paciente para responder a una pregunta y mantenerse calmado. Ofrecerle opciones simples y evitar tono negativo. Si es necesario calmar al paciente, se puede hacer un acercamiento físico y tocarlo en forma tranquilla y sin apretarlo. Simplificar tareas: Se propondrán en pasos simples, con utilización de ayudas verbales para cada paso, así como rutinas predecibles. Simplificar el entorno: Apartar objetos innecesarios o que puedan dañarlo. Eliminar los ruidos y distracciones cuando realiza una actividad. Sacar alfombras y muebles en pasillos que eviten los golpes y tropiezos. Adecuar el baño, sacar la bañera, instalar ducheros con barandas y ducha de mano y sobre inodoro para aumentar su altura La actividad física no modifica el estado de ánimo, pero podría mejorar la calidad del sueño. La musicoterapia es particularmente eficaz para el tratamiento de los enfermos con agresión y agitación. Muchas veces en pacientes con anomias el cantar los ayuda a comunicarse. La dieta tiene que ser moderada sobre todo en la noche. Tratamiento de síntomas particulares Cuando el paciente en forma reiterada quiere irse del lugar que habita: Se pueden reducir la cantidad de puertas cerradas que evitará la frustración que le implica no poder salir. Pintar las puertas del mismo color que la pared ayuda a que al paciente se le dificulte el salir. Ante la repetición de preguntas: ¿Cuándo viene mi hijo?: reconocer el sentimiento que hay detrás de esa pregunta, dar confort ante ese sentimiento. ¿Qué día es hoy? Que busque la respuesta en tarjeta que se les dan y guardan en sus bolsillos. En las alteraciones del sueño: No insistir con que no duerma durante el día pero que sus siestas sean cortas, durante la noche hacer higiene del sueño. Hay que tener en cuenta que todos los adultos mayores se levantan varias veces en la noche. EDITORIAL SCIENS // 9

Dra. Laura Sarubbo Con respecto al ambiente: Prever una rápida asistencia por si fuera necesario Tratar de mantener la independencia del paciente lo más posible sin invadir su auto validez, promover actividades y contacto social. No confrontar el paciente, tratar de cambiar su atención a otro foco. En lo posible no invadir su espacio personal. Cuando no quiere tomar la medicación intentar darle solo aquello que sea de vital importancia. Respetar su intimidad y darle tiempo en el uso del baño. Importancia del cuidador Los síntomas neuropsiquiátricos son el más consistente e importante predictor de trastornos psicológico tanto en los familiares cuidadores. Reducir estos síntomas puede mejorar el bienestar del cuidador y a la inversa el alivio de la sobrecarga puede disminuir los síntomas neuropsiquiátricos considerablemente. Mejorar la habilidad del cuidador para interactuar con la persona con demencia puede prolongar el cuidado en casa y mejorar la calidad de vida de ambos. La intervención con cuidadores ha probado ser efectiva al aumentar el conocimiento del cuidador con respecto a esta patología y por lo tanto reducir la sobrecarga y los síntomas neuropsiquiátricos del paciente. Tratamiento medicamentoso No hay una indicación medicamentosa aprobada para el tratamiento de los SPCD, como ya lo hemos mencionado, y aquellos con los que contamos ofrecen riesgos que deberán ser discutidos con el paciente, los familiares y el cuidador. No olvidemos que los SPCD pueden tener un curso limitado en el tiempo y desaparecer, por lo que se revisará con frecuencia su indicación, así como su suspensión cuando no sean necesarios. Las opciones farmacológicas generalmente se enfocan en el grupo más problemático de síntomas. En la actualidad, hay pocos medicamentos que han demostrado cierta utilidad en el tratamiento de los SPCD y aclaramos desde ya que hay síntomas en que la medicación es ineficaz. Nos referimos a la hostilidad, falta de cuidado personal, problemas de memoria, inatención, verbalizaciones repetitivas, deambulación errática (4). En estos la probabilidad de mejoría es menor, o se realiza a costa de importantes efectos adversos no deseados, especialmente sedación y rigidez como se aprecia con los antipsicóticos. Cuando no hay respuesta, no está indicado subir la dosis a rangos superiores a los aconsejados ya que su resultado es solamente la disminución de sus manifestaciones motrices, pero no los efectos psicológica de estos síntomas, existiendo el peligro de entrar en el campo de la llamada sujeción farmacológica o química (6). Esta se define como: cualquier prescripción medicamentosa para SPCD que no se haga desde un diagnóstico neuropsiquiátrico definido (evitar la hiperactividad motora, o para que el paciente deje de hacer preguntas repetidas). También se incluyen aquellas prescripciones que se hacen por causas organizativa, como son: forzar la permanencia en la cama del paciente, o para que deje de gritar o deambular, e inclusive para asegurar el descanso de los profesionales del turno de la noche de la institución o de los cuidadores. De esta manera se logra minimizar las conductas que se consideran molestas para el entorno, sin tener en cuenta un diagnóstico de su etiología y por lo tanto un correcto tratamiento. Si bien la recomendación es la monoterapia, muchas veces se debe probar con diferentes medicamentos para que remita el cuadro y en algunas situaciones se hará necesario la combinación de más de uno. Su indicación es en dosis más bajas que en la población general, y se aumentará en forma lenta hasta la remisión del síntoma, vigilando la posible aparición de efectos adversos, y su eficacia. Recordemos que los adultos mayores tienen diferencias con el resto de la población tanto en la absorción como en la distribución, metabolismo y eliminación de los medicamentos. Se reevaluará la respuesta, mediante entrevista clínica en la que participe la familia o cuidadores habituales, o mediante herramientas de evaluación. Los medicamentos más utilizados son: inhibidores de la colinesterasa y memantina, antipsicóticos, antidepresivos, estabilizadores del estado de ánimo y benzodiazepinas. El beneficio a largo plazo de estos medicamentos no está claro, por lo que se recomienda su desprescripción teniendo en cuenta siempre, en la evaluación clínica, la no reincidencia de los síntomas. Se recomiendan los siguientes medicamentos en base a las investigaciones y las guías de tratamiento dependiendo de que tipo de síntoma se quiera tratar. Psicosis: delirios, trastornos de identificación y alucinaciones Inhibidores de la colinesterasa (ICE): Los ICE o anticolinesterásicos, donepezilo, galantamina, rivastigmina y la memantina son recomendados como tratamiento específico de la progresión del deterioro cognitivo de la demencia. Los ICE están aprobados para demencia leve-moderada y la memantina para demencia moderada o grave, o en demencia leve si hay intolerancia o contraindicación a ICE. Pueden utilizarse de forma combinada. Su papel para controlar los SPCD es controvertido. Se ha postulado que mejoran los síntomas preexistentes y que pueden prevenir la aparición de nuevos SPCD si se inician de forma precoz, sobre todo rivastigmina (en demencia con cuerpos de Lewy). Los ICE son más eficaces en depresión, apatía y conducta motora aberrante (7) y la memantina más útil en agitación, irritabilidad y delirios. Los ICE pueden ser efectivos para tratar la apatía en la Enfermedad de 10 // EDITORIAL SCIENS

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