Lía
Lía Arribas Cuadro 1 Clasificación FIGO SANGRADO UTERINO ANORMAL (incluye sangrado menstrual abundante y sangrado intermenstrual) PALM COEIN Pólipo Adenomiosis Leiomioma Malignidad Coagulopatía Disfunción ovulatoria Causas endometriales Iatrogénica No clasificadas en la mayoría de los últimos seis meses. Mientras que el SUA agudo es aquel que se presenta en mujeres en edad reproductiva, no gestantes, a modo de episodio agudo, con sangrado abundante y que puede o no producir una descompensación hemodinámica. Representa un episodio de sangrado que a opinión del médico es de la gravedad suficiente como para requerir una intervención terapéutica inmediata con el objetivo de prevenir una mayor pérdida de sangre. Evaluación Para calcular la cantidad del sangrado existen diferentes técnicas como la recolección y conteo o peso del material sanitario utilizado, análisis de la sangre contenida (método de la hematina alcalina), uso de pictogramas, o cuestionarios, algunas de ellas más fidedignas que otras pero a veces complicadas de utilizar en la práctica diaria. La información por parte de la mujer sobre el aumento de la cantidad del sangrado es suficiente para iniciar el estudio del problema. FIGO considera como SUA aquel sangrado que la mujer considera abundante y afecta su salud y calidad de vida. Se debe obtener una historia médica exhaustiva y realizar un examen general y pélvico (que incluya un examen con espéculo y un examen bimanual) para identificar cualquier traumatismo en el tracto genital o hallazgos vaginales o cervicales que puedan causar sangrado vaginal como un pólipo o carcinoma y también determinar la cantidad y la intensidad del sangrado. Es importante tener en cuenta que hasta el 13% de las mujeres con sangrado menstrual abundante tienen alguna variante de la enfermedad de von Willebrand y hasta el 20% de las mujeres pueden tener un trastorno de la coagulación subyacente. En el estudio de un SUA se debería solicitar estudios de laboratorio que incluyan hemograma, prueba de embarazo en mujeres en edad fértil, estudio hormonal ante la sospecha de patologías concretas como el síndrome de ovario poliquístico (SOP), o hiperprolactinemia y estudio de coagulación (si los antecedentes personales o familiares son sugerentes de una coagulopatía). Exploración clínica general Exploración ginecológica con visualización cervical y vaginal con espéculo, exploración pélvica con tacto bimanual. Descartar que el sangrado provenga de la vagina, el cérvix, la uretra, la vegina o el recto. Hemograma y estudio de anemia Test de embarazo Dosahe hormonal: si se sospecha SOP, estados hiperandrogénicos, patología tiroidea, hiperprolactemia. Estudio de coagulación: si la historia personal o familiar es sugerente de coagulación, más frecuente es la enfermedad de von Willebrand (10-20% de las pacientes con SMA). Las técnicas de imagen ayudan en la investigación del SUA de causa orgánica, permitiendo diagnosticar o descartar las anomalías estructurales. La ecografía transvaginal debe ser considerada de primera línea en el diagnóstico de las anomalías estructurales ya que presenta valores de sensibilidad y de especificidad del 95 y 94% respectivamente (4). 10 // EDITORIAL SCIENS
Update en Ginecología y Obstetricia 1:2, junio de 2024 Ecografía transvaginal/abdominal en adolescentes Primera línea: alta especificidad y sensibilidad en el diagnóstico de anomalías estructurales. Histerosografía: alteraciones en el contorno de la cavidad uterina Histeroscopía: diagnóstica o tratamiento Eventual biopsia de endometrio RMN: adenomiosis, alto costo La sonohisterografía se trata de una prueba poco invasiva, bien tolerada y que es capaz de diagnosticar con mayor precisión alteraciones en el contorno de la cavidad uterina, tales como pólipos o miomas submucosos. La ecografía 3D puede contribuir también a un mejor diagnóstico de la patología de la cavidad uterina. Si se sospecha una adenomiosis, la resonancia magnética nuclear (RMN) es el estudio preferido, pero dado su elevado costo, puede que no siempre esté disponible. Mediante histeroscopía se puede realizar la visualización directa de la cavidad uterina y estaría indicada ante la firme sospecha de una patología intrauterina susceptible de tratamiento como los pólipos o los miomas submucosos ya que cumpliría un doble rol de diagnóstico y tratamiento. La biopsia endometrial por aspiración no es útil para el diagnóstico de pólipos endometriales o miomas, ni tampoco en el caso de lesiones focales (5). Los estudios de hemodinamia podrían ser útiles en caso de sospechar malformaciones arteriovenosas (6). Tratamiento médico del SUA El objetivo del tratamiento del SUA es básicamente la disminución de la cantidad de sangrado menstrual, la corrección de la anemia, la prevención de recurrencias y la mejoría de la calidad de vida (7). El tratamiento debe ser consensuado con la mujer ya que suelen ser tratamientos a largo plazo y es importante involucrarla en la toma de decisiones. Si se presentaran otros síntomas, como dolor abdominal o dolor pélvico podrían requerir un enfoque de tratamiento adicional o específico. Tratamiento médico no hormonal Inhibidores de la síntesis de prostaglandinas: AINE (antinflamatorios no esteroides) Los antinflamatorios no esteroides (AINE) más utilizados son el ácido mefenámico, naproxeno, ibuprofeno, flurbiprofeno y diclofenac. Su mecanismo de acción es por inhibición de la enzima ciclooxigenasa con la consiguiente inhibición de la síntesis de las prostaglandinas y el incremento de los niveles del tromboxano A2. Como consecuencia se produce a una vasoconstricción y un aumento de la agregación plaquetaria. Algunos estudios han demostrado una alteración de las prostaglandinas en las mujeres con SUA y se logra la disminución del sangrado menstrual, en un 30% con drogas de este tipo, Una revisión de Cochrane concluyó que los AINE son más efectivos que el placebo, pero menos que el ácido tranexámico o el dispositivo intrauterino con levonorgestrel (DIU-LNG) (8). De los AINEs el más extensamente estudiado ha sido el ácido mefenámico. La reducción del sangrado varía entre un 20 a 50 % de acuerdo con los distintos estudios (9). También se ha observado que el tratamiento puede continuar siendo efectivo a largo plazo como se demostró en un estudio donde se realizó seguimiento por 12 a 15 meses (10). En la mayoría de los estudios el tratamiento se comienza el primer día de menstruación/sangrado y se continúa por 5 días o hasta su cese o disminución. El ácido mefenámico y el naproxeno se han estudiado en dosis de 250 a 500 mg 2 a 4 veces por día, el ibuprofeno en dosis de 600 a 1200 mg por día. El perfil de seguridad de los AINEs permite su uso en mujeres jóvenes que busquen embarazo y son un tratamiento adecuado para el dolor. Los efectos secundarios gastrointestinales pueden estar presentes, pero son menos frecuentes al ser tratamientos más cortos que por ejemplo en personas con osteoartritis. Se deben usar con precaución en mujeres con insuficiencia renal o con antecedentes de úlceras digestivas. Antifibrinolíticos: ácido tranexámico El endometrio posee un activo sistema fibrinolítico, se ha encontrado un aumento de los niveles de activadores del plasminógeno, un grupo de enzimas que causa la fibrinólisis, en mujeres con sangrado abundante comparado con mujeres con sangrado normal. Los inhibidores del activador del plasminógeno o agentes antifibrinolíticos son un importante grupo terapéutico para al control de la hemorragia uterina (11). El ácido tranexámico reduce la pérdida sanguínea en un 40 a 50 % y ha resultado ser más efectivo que placebo, progestágenos orales o AINEs, pero menos efectivo que el DIU-LNG (12). La mayoría de los estudios se han realizado con una dosis de 2 a 4 g por día durante 5 días de tratamiento (13). La dosis endovenosa habitual es de 10 mg/kg cada 8 horas. Es una droga de elección en la terapéutica inicial del SUA Agudo en pacientes con alteración del estado hemodinámico con una dosis de carga de 1 g en 100 ml de infusión endovenosa de cloruro de sodio al 0,9% o glucosa al 5% a pasar en 10 minutos, mientras se realizan las maniobras de reanimación con coloides o cristaloides y se intenta aclarar la etiología del sangrado. Está contraindicado en paciente con coagulación intravascular diseminada, tromboembolismo arterial o venoso, o hematuria macroscópica. Los efectos secundarios son poco frecuentes, pero se manifiestan habitualmente como nauseas, mareos, trastornos digestivos, hipotensión y malestar en caso de inyección rápida (> 1 ml/minuto), convulsiones a dosis altas, trastornos visuales y reacciones alérgicas. Los estudios a gran escala han demostrado que la incidencia de trombosis en las mujeres tratadas con ácido tranexámico es similar a la incidencia espontánea de trombosis en mujeres no tratadas. EDITORIAL SCIENS // 11
