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Update en Ginecología y Obstetricia 1:1, Marzo de 2024 Se ha descrito que se incrementa su depuración durante el embarazo (entre 1.4 y 1.6 veces más), por lo que se requieren ajustes de dosis (6, 7). Recientemente se descubrió el mecanismo específico de estas modificaciones: Las hormonas relacionadas con el embarazo alteran la expresión y función de las proteínas UGT, principalmente aumentado el metabolismo del labetalol mediado por UGT1A1 en hepatocitos humanos al inducir la expresión de la UGT1A1 (8). Indicaciones en el tratamiento de la HTA durante el embarazo Durante el embarazo pueden existir diversos escenarios de hipertensión: HTA preexistente (recordar en EE.UU. hasta un 30% de las mujeres de 30 a 44 años tienen diagnóstico de HTA), HTA gestacional (a partir de semana 20), preeclampsia sobreimpuesta (proteinuria en HTA preexistente), preeclampsia (HTA gestacional y proteinuria >0.3 g/24 h) y eclampsia. Recordemos que la HTA puede provocar complicaciones obstétricas, complicaciones fetales, pero también un mayor riesgo de enfermedad CV a largo plazo. El labetalol puede utilizarse en los diferentes escenarios hipertensivos, tanto en forma oral o endovenosa. En forma oral, 200 a 800 mg, en 2-3 tomas diarias. En forma endovenosa, la dosis inicial recomendada es de 20 mg y puede repetirse cada 10 minutos según la respuesta de la presión arterial. El efecto máximo se alcanza después de aproximadamente 5 minutos. En el uso crónico evitar la interrupción brusca por el riesgo de HTA de rebote (ver farmacodinamia). Efectos fetales del labetalol Los efectos fetales documentados incluyen hipoglucemia, bradicardia, hipotensión y depresión respiratoria, así como retraso del crecimiento intrauterino (RCIU). Sin embargo, el labetalol se considera seguro sin perfil de malformaciones fetales y con una tasa de eventos adversos similar a otros fármacos de primera línea para la HTA en el embarazo (9). Al evaluar diferentes betabloqueantes, en un ensayo clínico Cincuenta y seis mujeres embarazadas con hipertensión fueron tratadas con atenolol o labetalol. Las pacientes se dividieron en dos subgrupos, sin diferencias en las características basales. La dosis diaria promedio fue de 144,6 +/- 47,8 mg/día con atenolol y 614 +/- 47,8 mg/día con labetalol. Se observó un efecto antihipertensivo similar con control de la presión arterial en el 82% de los casos. Mayor peso al nacer con labetalol (3280 +/- 555 g) en comparación con atenolol (2750 +/- 630 g) (P < 0,001), y dos mortinatos con atenolol (10). Sin embargo, en análisis retrospectivos de grandes bases de datos más recientes, se comprobó que todos los betabloqueantes se asociaron con un incremento del riesgo de presentar nacimiento pretérmino y efectos adversos similares sin demostrar mayor seguridad del labetalol sobre el resto de los betabloqueantes (11). Uso del labetalol para la fibrilación auricular en el embarazo La fibrilación auricular (FA) es la arritmia crónica más frecuente, sin embargo, su prevalencia durante el embarazo es baja, alrededor del 0.6% de los embarazos. Suele aparecer en el tercer trimestre, y es más probable en embarazadas de Figura 2 Estructura química del labetalol EDITORIAL SCIENS // 11
mayor edad gestacional y en la obesidad. Existen reportes del uso de labetalol en forma segura en esta situación (12). Efectos observados en el puerperio El uso de labetalol puede incrementar la prolactina pero no se ha reportado una afectación en la capacidad para amamantar. Se han hallado reportes de fenómeno de Raynaud en los pezones en forma transitoria (13-15). Labetalol durante la lactancia Al finalizar el embarazo, se pueden observar diferentes situaciones relacionadas al efecto del labetalol. Por un lado, se pueden hallar efectos del labetalol en la madre incluso varias horas después de su última dosis. Por otro lado, es habitual que se indique el labetalol en forma continuada para el tratamiento de la hipertensión, lo que puede presentar efectos hemodinámicos y electrofisiológicos en la madre, así como en el neonato si este es amamantado. Uso del labetalol para la HTA durante el puerperio Dado que la interrupción brusca del labetalol es riesgosa, y la existencia de la HTA del puerperio, es habitual el uso continuado de labetalol en esta etapa. Un ensayo clínico aleatorizado y controlado ha evaluado la seguridad y eficacia del labetalol en la hipertensión postparto comparado con nifedipina. El estudio se llevó a cabo entre junio de 2014 y junio de 2015 e incluyó a mujeres que dieron a luz a ≥32 semanas de gestación con hipertensión posparto persistente (definida como presión arterial sostenida ≥150/100 mmHg) que requería un agente antihipertensivo oral. Se incluyeron mujeres con hipertensión gestacional, preeclampsia o hipertensión crónica no tratada previamente. Las mujeres se asignaron al azar a labetalol o nifedipina, y la dosis del fármaco asignado se incrementó gradualmente para lograr el control de la presión arterial. Se asignaron en forma aleatoria 25 mujeres al grupo de labetalol oral y 25 mujeres al grupo de nifedipina de liberación prolongada oral. El tiempo para lograr el control de la presión arterial fue similar entre los grupos de labetalol y nifedipina (37,6 horas versus 38,2 horas, p = 0,51). Los desenlaces secundarios, como la duración de la hospitalización posparto, la necesidad de aumentar la dosis y la necesidad de agentes antihipertensivos orales adicionales, fueron similares entre los grupos. Para las mujeres dadas de alta con un solo agente, Tabla 1 Efectos destacados del labetalol en gineco-obstetricia Indicaciones HTA crónica y emergencias hipertensivas durante el embarazo Aspectos farmacológicos Metabolismo por conjugación con ácido glucurónico HTA crónica y emergencias hipertensivas en el puerperio. Durante el embarazo se acorta su vida media. La mayoría de los casos requiere tres tomas diarias Fibrilación auricular Administración oral y endovenosa Otras enfermedades CV menos frecuentes Requiere suspensión gradual para evitar efecto rebote. Tabla 2 Efectos destacados del labetalol a nivel placentario y uterino Placenta Vasodilatación por bloqueo alfa-1 podría incrementar el flujo placentario en forma diferencial al resto de los betabloqueantes Útero Potencial miorrelajación independiente del efecto beta-2. 12 // EDITORIAL SCIENS
