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Update en Ginecología y Obstetricia 1:2, junio de 2024 Tratamiento quirúrgico La decisión de realizar tratamiento quirúrgico en las pacientes con infertilidad asociada a la endometriosis debe basarse en una evaluación integral de diversos factores (edad de la paciente, reserva ovárica, presencia de dolor, antecedentes de cirugías previas, estadio de la enfermedad). La endometriosis mínima y moderada (estadios I y II de ASRM) pueden manifestarse con dolor, aunque no se evidencien hallazgos en el examen físico o en las imágenes. Algunos metaanálisis sugieren que la laparoscopía quirúrgica puede mejorar las tasas de embarazo espontáneo y de nacidos vivos. Las guías de la ASRM y la Sociedad Europea de Reproducción Humana y Endocrinología (ESHRE) recomiendan considerar la laparoscopía en estadios tempranos de la enfermedad, especialmente cuando se indica por otros motivos, como la presencia de dolor. En pacientes jóvenes (menores de 30 años) puede ser beneficiosa para mejorar las tasas de embarazo espontáneo (2, 9). En pacientes asintomáticas no se recomienda realizar laparoscopía previa a los tratamientos de reproducción asistida con el único objetivo de mejorar las tasas de embarazo, ya que los beneficios potenciales no están completamente claros y los tratamientos de reproducción asistida tienen buenos resultados, principalmente en mujeres menores de 35 años y en aquellas de mayor edad cuando se realizan transferencias de embriones euploides (2, 10). En casos de endometriosis estadios III y IV, la decisión quirúrgica es más compleja debido a la falta de evidencia científica de alta calidad que respalde beneficios en los resultados, así como al riesgo de complicaciones quirúrgicas. La indicación quirúrgica es clara en casos de dolor, grandes endometriomas, sospecha de malignidad, o alteraciones funcionales de otros órganos pelvianos (obstrucción intestinal, ureteral, compresión nerviosa). En pacientes asintomáticas con endometriomas, la cirugía debe ser recomendada para mejorar el acceso a los folículos o prevenir ruptura con contaminación ovocitaria o infección durante la aspiración folicular (2). Sin embargo, la quistectomía no está indicada únicamente para mejorar los resultados de los tratamientos de reproducción asistida, ya que puede comprometer la reserva ovárica sin aportar beneficios significativos. Tratamientos de reproducción asistida (TRA) Es fundamental proporcionar asesoramiento objetivo a las pacientes que desean embarazo, tanto antes como después de someterse a la cirugía, considerando detalladamente su historia clínica, la de su pareja y sus posibilidades reales de lograr un nacido vivo con o sin cirugía y/o TRA. En caso de optar por la cirugía el Índice de Fertilidad de Endometriosis (IFE) emerge como un sistema de puntuación validado que estadifica la enfermedad y facilita la predicción de la probabilidad de embarazo espontáneo o con TRA de baja complejidad. El IFE considera factores clínicos (edad, antecedentes obstétricos, duración de la infertilidad) y quirúrgicos (función tubárica y ovárica, presencia lesiones endometriósicas, estadio de la enfermedad, entre otros). TRA de baja complejidad Hay una limitada cantidad de estudios que evalúan la efectividad de la inseminación intrauterina (IIU) con o sin estimulación ovárica en pacientes con endometriosis. Un estudio controlado aleatorizado comparando pacientes con endometriosis mínima/ moderada sometidas a estimulación ovárica + IIU versus manejo expectante concluyó que el primer grupo presentó tasas de nacidos significativamente mayores (11). En cuanto a los estadios III y IV, la eficacia de la IIU en las pacientes con trompas permeables no es clara. En presencia de otros factores de riesgo como baja reserva ovárica, edad materna avanzada o dolor, los tratamientos de reproducción asistida de alta complejidad muestran mejores resultados (2, 11). TRA de alta complejidad A pesar de la amplia implementación de los TRA de alta complejidad, persiste un debate sobre la influencia de la endometriosis en la efectividad de estos tratamientos en mujeres con esta condición. Las indicaciones principales para los TRA incluyen la edad reproductiva avanzada, los estadios III y IV de la enfermedad, la alteración tubárica, el factor masculino, el EFI bajo y el fracaso de otros tratamientos. No existen estudios aleatorizados y controlados que evalúen la eficacia de los TRA en comparación con ausencia de intervención en mujeres con endometriosis. Hasta la fecha los protocolos de inducción de la ovulación con agonistas o antagonistas del GnRH han demostrado una eficacia similar, y su elección debe basarse en las preferencias del médico y la paciente. Pirtea10 en una revisión describe que el efecto toxico resultante de la inflamación en la cavidad peritoneal de las pacientes con endometriosis altera la calidad de los gametos y el desarrollo embrionario en caso de concepción natural o de la IIU con estimulación ovárica. Este efecto podría prevenirse con los TRA de alta complejidad al evitar el contacto de los gametos y el embrión con el medio peritoneal tóxico. Además, existe una disminución de la receptividad endometrial en el endometrio eutópico debido a la producción local de estrógenos y a la resistencia a la progesterona, efectos que desaparecen en caso de supresión ovárica. Pirtea (12) proporciona datos que indican que esta neutralización del efecto de la inflamación también se observa después de la supresión ovárica utilizando los regímenes de estrógeno y progesterona en transferencias de embriones congelados. Por lo tanto, concluye que estas pacientes se beneficiarían con criopreservación total de embriones y la transferencia embrionaria diferida. EDITORIAL SCIENS // 7
María Pía Zappacosta Villarroel Preservación de la fertilidad Las pacientes con endometriosis enfrentan un mayor riesgo de compromiso de la reserva ovárica, por la propia enfermedad y por causas iatrogénicas. Existen niveles reducidos de Hormona Antimülleriana en pacientes con endometriomas incluso antes de someterse a intervenciones quirúrgicas. Esta enfermedad podría justificar la consideración de estrategias de preservación de la fertilidad. Un diagnóstico precoz y un tratamiento médico oportuno para frenar la evolución de la enfermedad y prevenir recurrencias y la cirugía conservadora son métodos altamente costo-efectivos para preservar la fertilidad de las pacientes. Entre las estrategias de preservación de la fertilidad se incluyen la vitrificación de ovocitos, embriones y la criopreservación de tejido ovárico. Un estudio publicado por Cobo y colaboradores (13) propone la vitrificación de ovocitos como una herramienta eficaz para mejorar las chances reproductivas de las pacientes, la cual debería considerarse antes de la cirugía si está indicada. Este estudio reveló los resultados de la vitrificación y desvitrificación de ovocitos en 485 pacientes con endometriomas de por lo menos 1 cm y recuento de folículos antrales > 3, obteniendo en una tasa de sobrevida a la desvitrificación del 83,2% y una tasa acumulada de nacido vivo del 46,4%. En situaciones en las cuales la estimulación ovárica no es posible, y en el contexto de una cirugía por endometrioma uni o bilateral, de rápido crecimiento o recidivante se puede considerar la criopreservación de tejido ovárico (14, 15). En todos estos escenarios es imperativo discutir con la paciente los beneficios y los riesgos de las técnicas de preservación de fertilidad, brindándole la información necesaria para que pueda tomar una decisión informada y alineada con sus necesidades preferencias personales. Conclusiones La endometriosis es una enfermedad multifactorial que afecta la calidad de vida de las mujeres y conlleva un importante impacto económico en la sociedad. Existe un retraso en el diagnóstico de la endometriosis, lo que subraya la necesidad de mejorar la concientización sobre esta enfermedad. Los mecanismos biológicos que contribuyen a la infertilidad asociada a la endometriosis incluyen el factor coital, la distorsión anatómica de la cavidad peritoneal, la disminución de la reserva ovárica y la alteración de la receptividad endometrial. El abordaje clínico debe ser individualizado y considerar factores, como la edad de la paciente, la reserva ovárica, la duración de la infertilidad y el estadio de la enfermedad. Los TRA de baja y de alta complejidad, son opciones viables para las pacientes con endometriosis y pueden mejorar las tasas de embarazo. En resumen, un enfoque integral y personalizado que combine diferentes modalidades de tratamiento, incluyendo la educación sobre la enfermedad, el manejo del dolor, la preservación de la fertilidad y los tratamientos de reproducción asistida es esencial para mejorar los resultados reproductivos y la calidad de vida de las mujeres con endometriosis. Referencias bibliográficas • 1. Tomasetti C, et al. International working group of AAGL ESGE ESHRE and WES.2021. Facts Views Vis Obgyn. 2021;13(4):295- 304. • 2. Becker CM, el al.ESHRE Endometriosis Guideline Group, ESHRE guideline: endometriosis. Human Reproduction Open. 2022; 2. • 3. Agarwal SK, et al. 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ESHRE Guideline Group: Female Fertility Preservation. Hum Reprod Open. 2020; 14:4. 8 // EDITORIAL SCIENS
