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Urgencias 4 - Episodios agudos en psicosis crónicas

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Urgencias en psiquiatría: Episodios agudos en psicosis crónicas

NMC Derito //

NMC Derito // Urgencias en psiquiatría. Episodios agudos en psicosis crónicas TABLA 1 Las cuatro características fundamentales de la hebefrenia - Inicio en conexión con la pubertad (18 a 22 años). - Estados sucesivos o cambiantes (melancolía, manía y confusión). - Progresión rápida a un estado de debilitamiento psíquico. - Una forma particular de "insania" terminal cuyos signos se vuelven ya reconocibles al inicio de la enfermedad. TABLA 2 Criterios diagnósticos para esquizofrenia desorganizada, según DSM-IV-TR Esquizofrenia tipo desorganizado (295.10) Un tipo de esquizofrenia en el que se cumplen los siguientes criterios: A. Predominan: 1) lenguaje desorganizado 2) comportamiento desorganizado 3) afectividad aplanada o inapropiada B. No se cumplen los criterios para el tipo catatónico. o sonrisas absortas como de satisfacción de sí mismo, de un modo despectivo de actuar, de muecas, manierismos, burlas, quejas hipocondríacas y de frases repetitivas. El pensamiento aparece desorganizado y el lenguaje es divagatorio e incoherente. Hay una tendencia a permanecer solitario y el comportamiento carece de propósito y de resonancia afectiva. Esta forma de esquizofrenia comienza por lo general entre los 15 y los 25 años y tiene un pronóstico malo por la rápida aparición de síntomas negativos, en especial de embotamiento afectivo y de abulia. Además de las alteraciones afectivas y de la voluntad, destaca el trastorno del pensamiento. Pueden aparecer alucinaciones e ideas delirantes, pero no son predominantes. Se pierden la iniciativa y la determinación, se pierde cualquier tipo de finalidad de tal forma que el comportamiento del enfermo parece errático y vacío de contenido. Además, la preocupación superficial y manierística por temas religiosos, filosóficos o abstractos puede hacer difícil al que escucha seguir el hilo del pensamiento (9). El diagnóstico de esquizofrenia hebefrénica de la CIE-10 incluye al de la esquizofrenia desorganizada del DSM-IV-TR (295.10; ver Tabla 2) (1). Como vemos, la visión DSM del asunto resulta por demás limitada, ya que la descripción que hace puede ajustarse al momento de la descompensación (distimia), cuando realmente el paciente con hebefrenia se desorganiza mental y conductualmente, pero no se ajusta a la realidad que presentan estos pacientes por fuera de la distimia, cuando se hallan sumidos en la apatía (1). Escuela de Leonhard Tanto Kleist como Leonhard extendieron la descripción clínica de Hecker y ambos hicieron hincapié en el resquebrajamiento de la personalidad. Pero es, sin duda, Leonhard el que llega a la esencia de esta enfermedad, al afirmar que en la hebefrenia existe un trastorno de la vida afectiva, por el cual se pierden las "emociones indirectas" y las "emociones intermedias" (mittelbare Gefühle). En la opinión de Leonhard, existen fundamentalmente dos tipos de emociones que deben ser distinguidas: las emociones "indirectas" o "intermedias" deben ser separadas de las emociones "directas" o "inmediatas" (unmittelbare Gefühle). Estas últimas se encuentran ligadas a una situación o evento actual. Su intensidad depende del grado en que la emoción está involucrada en el evento o situación específico, y solo duran un tiempo relativamente corto, mientras el estímulo emocional esté presente. Como ejemplo de estos estímulos tenemos a las "emociones sensoriales" (Sinnesgefühle) y las "emociones dependientes del impulso" (Triebgefühle) (4). En cambio, las emociones intermedias 42

F Rebok // Distimias hebefrénicas: descompensaciones agudas de las esquizofrenias de inicio juvenil significan que una persona experimenta la correspondiente calidad emocional de un evento imaginado o que no es relevante en la situación actual, pero que de acuerdo con el juicio intelectual podría serlo o es de esperar que lo sea en el futuro. Como estas emociones se encuentran asociadas a juicios intelectuales, Leonhard también las denomina "emociones de juicio" (Urteilsgefühle) (4). Leonhard propuso la existencia de cuatro subtipos distintos de hebefrenia (ver Tabla 3) (8). TABLA 3 Las cuatro formas de la hebefrenia según Leonhard y Kleist. Se presentan las equivalencias en los conceptos Hebefrenias Leonhard Pueril Excéntrica o bizarra Plana, superficial o insulsa Autística Kleist Necia Depresiva Improductiva (apática) - Hebefrenia pueril o necia Esta forma de hebefrenia se caracteriza por la presencia de la característica «risa inmotivada», la cual aparece frente a cualquier estímulo externo, por ejemplo, al iniciárseles conversación. Dicha risa puede, al principio, parecerse a una sonrisa tímida (reírse para sus adentros); sin embargo, con el paso del tiempo suele convertirse en una sonrisa descarada e impertinente, es decir, una risa más desinhibida (8). El paciente se vuelve burlón, aparecen las bromas pueriles, típicas de la adolescencia*, que gastan sobre otros pacientes o enfermeras. Por ejemplo, sacan la silla cuando otro enfermo va a sentarse, o se ríen del tropezón de otro paciente. También son afectos a los chistes necios. Como el paciente se encuentra emocionalmente embotado, las bromas pueden ser cada vez más desinhibidas y volverse incluso brutales. Las bromas pueriles suelen desaparecer con el transcurso de la enfermedad; en cambio, la tendencia a reír o a sonreír nunca desaparece por completo (4, 8). Toda esta puerilidad y necedad se desarrolla, entonces, sobre un fondo de embotamiento emocional, que ya existe desde el inicio de la enfermedad. Se trata de un aplanamiento afectivo que se acompañan de un humor que puede caracterizarse de "satisfecho, despreocupado o superficialmente alegre". Sobre este fondo pueden aparecer las características distimias, que pueden tomar un colorido eufórico, depresivo o irritado (8). Con el transcurrir de la enfermedad, los pacientes se vuelven cada vez más apáticos, faltos de toda motivación e iniciativa, pierden su capacidad laboral. En los estadios finales, la risa hebefrénica pierde toda naturalidad y se transforma en una auténtica mueca (4). Hebefrenia excéntrica, efectista o depresiva A diferencia de la timia despreocupada de la hebefrenia pueril, en la hebefrenia excéntrica la timia puede caracterizarse como superficialmente triste o malhumorada. Es muy característico un inicio pseudodepresivo en este cuadro, en el que pueden aparecer intentos de suicidio. Sumado a este estado depresivo o angustioso superficial, aparecen manifestaciones pseudoobsesivas que rápidamente se convierten en manierismos y estereotipias. La actividad se torna uniformemente monótona, y puede aparecer la característica "queja machacona" (uniformidad y amaneramiento de la queja, que no cambia con las influencias externas), cuyo contenido puede ser muy diverso (desde la solicitud del alta o de cigarrillos, hasta las más diversas y difusas quejas hipocondríacas, que solo al principio de la enfermedad pueden *. A diferencia del adolescente, el paciente con esquizofrenia juvenil no atraviesa la "edad de la pavada" en compañía de otros (es decir, atraviesa una "edad de la pavada" no gregaria). 43 EDITORIAL SCIENS

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