Urgencias 4 - Episodios agudos en psicosis crónicas

NMC Derito //

NMC Derito // Urgencias en psiquiatría. Episodios agudos en psicosis crónicas que había incluido como una de las fases de la psicosis maniaco depresiva, la importancia es el reconocimiento y la descripción de la existencia de psicosis motoras. De las descriptas por este autor, no todas evolucionan hacia esa especie particular de demencia, pero las que sí lo hacen son las que Kraepelin incluye como subforma de la demencia precoz (9). El otro grupo es el de las formas paranoides alucinatorias y delirantes que también evolucionan hacia un estado terminal. Finalmente aparece mucho más tarde la subforma de esquizofrenia simple. Desde los primeros casos descriptos por Diem (1903) de formas simples de la demencia precoz cuya evolución se asimiló al deterioro insidioso de la inteligencia y el afecto, pero sin los síntomas positivos propios de las psicosis. El diagnóstico de esquizofrenia simple no ha dejado de verse envuelto en controversias, quizá esto sea debido a que esta forma de esquizofrenia se ha asimilado al defecto esquizofrénico en el plano teórico, y no se ha reconocido la existencia de esta entidad que cursa de esta forma desde su comienzo (7). La idea de una enfermedad que solo cursa con un complejo sintomático de síntomas negativos es lo que pone en discusión la existencia de esta entidad, lo cierto es que son los síntomas fundamentales y una característica continua y habitual de la esquizofrenia (12). Tanto Bleuler (1911), como posteriormente Kraepelin, la identificaron como subtipos de esquizofrenia (13). Bleuler elaboró una nomenclatura que caló profundo en la semiología y la psicopatología: esquizofrenia, ambivalencia y autismo. Dio más importancia al estudio transversal de los síntomas, que a su curso y desenlace, amplió los aspectos de la psicopatología, aplicando las ideas de Freud a la demencia precoz, a la que definió como: "Grupo de psicosis cuyo curso es a veces crónico y a veces está marcado por ataques intermitentes, y que puede detenerse o retroceder en cualquier etapa, pero que no permite una completa "restitutio ad integrum" (Bleuler 1993) (3). Para Bleuler, el síntoma esencial que tenía en común este grupo de enfermedades era la disociación de las diferentes funciones psíquicas. Hace una división entre síntomas fundamentales y accesorios, los primeros no pueden faltar, pero los segundos pueden estar presentes en algunas etapas de la enfermedad o en todo su curso, o no estar presentes nunca. Dice que en la esquizofrenia desaparece la acción voluntaria o directiva del YO. Síntomas fundamentales según Bleuler: 1- Trastornos de la asociación (obstrucción, estereotipias, bizarrería). 2- Trastornos de la afectividad (indiferencia, ataxia emocional). 3- Ambivalencia (amor-odio; hacer no hacer; pensar en decir no decir). 4- Autismo (preferir la fantasía a la realidad). Cuadro clínico En la segunda parte de su tratado, reconoce cuatro formas de esquizofrenia: 1- hebefrenia; 2- catatónica; 3- paranoide y 4- simple. Esquizofrenia simple o latente: presenta signos discretos de debilitamiento asociativo, no se observan manifestaciones secundarias o accesorias de la enfermedad. Se descubre esta modalidad en muchos alcohólicos, toxicómanos, vagabundos, mendigos, excéntricos, etc. Para Bleuler sería el tipo más puro de esquizofrenia (3). Personas irritables, bizarras, morosas, exageradamente puntillosas, fanáticas o soñadoras extremas, resultan a veces afectas de una esquizofrenia latente (2). 48

MNC Derito // Esquizofrenia simple. Episodio agudo La descripción semiológica que hace Kraepelin de la demencia precoz simple responde a la semiología descriptiva, resultando más real con respecto al cuadro clínico con que nos topamos en la consulta, haciéndolo más sencillo de identificar en la práctica. Veamos esta descripción: "La demencia insidiosa simple como la describió Diem, bajo la denominación de demencia simple consiste en el empobrecimiento y la devastación de toda la vida psíquica a los que se llega en forma imperceptible" (Diem, Archivos de Psiquiatría XXXVII-III, 1903). "La enfermedad comienza en los primeros años del desarrollo sexual, aunque muchas veces las primeras manifestaciones leves TABLA 1 Síntomas detectables de la demencia precoz simple - Deterioro gradual de la actividad mental. - Distraídos, descuidados, cometen errores incomprensibles. Parece desidia. - Los ejercicios de memoria pueden seguir siendo satisfactorios. - Se va imponiendo pobreza del pensamiento. - Debilidad del juicio. - Incoherencia en el curso de las ideas. - Algunos redoblan los esfuerzos para recuperar la situación perdida (sin resultado). - Otros se vuelven desganados e indiferentes no responden a los estímulos. - Cambios del temperamento, a veces el primer signo de comienzo de la enfermedad. - Pueden mostrarse depresivos, tímidos, llorosos. - Pueden mostrarse impertinentes, irritables, maliciosos. - A veces desarrollan obstinación y terquedad. - Se aíslan. Se vuelven fríos. No demuestran afecto ni simpatía por nadie. - Hay alejamiento de los familiares. Indiferencia. - Parece no importarles los sucesos que acontecen en la familia. - Atribuye ese antagonismo con la familia a un oscuro sentimiento de inferioridad, resentimiento, porque la familia le reprocha sus actitudes o le expresa reprimendas. - No manifiestan deseos ni planes a futuro. - No obtienen placer en los juegos o la socialización. - Desaparece la ambición y solo pueden afrontar ocupaciones ocasionales. - Intenta eludir de toda responsabilidad. Teme al fracaso. - No tiene un plan de vida, puede pasar horas si hacer nada o durmiendo, vive a deshoras. - Puede presentar preocupaciones hipocondríacas que se explican por sus sensaciones de cambios internos (disminución del deseo sexual, falta de apetito, etc.). - A veces sensaciones de desasosiego hace que emprenda caminatas o viajes sin un plan determinado. - Fracasa en el estudio, no es apto para ninguna labor, no encaja en ninguna parte, no le agrada ninguna actividad, terminan quedándose en casa, sin ninguna actividad, sin deseos, sin alteraciones importantes, o viven una vida extravagante (invertir las horas de sueño), que pone a prueba la paciencia de la familia. - Sin contención familiar, pueden terminar en la calle como pordioseros o vagabundos, con importante tendencia al alcoholismo. - A veces se detiene en un grado leve o moderado, permitiéndole alguna actividad. - La mayoría de los casos avanza lenta e insidiosamente a un deterioro psíquico marcado. (Kraepelin Emil, "La demencia precoz", editorial Polemos, 2º edición, Bs. As., 2008) (11). EDITORIAL SCIENS 49