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Urgencias 5 - Episodios agudos en psicosis orgánicas crónicas

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Urgencias en psiquiatía 5 - Episodios agudos en psicosis orgánicas crónicas

MNC Derito // Brote

MNC Derito // Brote en las catatonias crónicas en frases cortas y con una modulación rebuscada (manierismos del lenguaje). Brotes En estos pacientes el brote no suele ser más que una exageración de los síntomas de base. Tuve la oportunidad de observar tres formas diferentes de episodios agudos que determinaron necesidad de internación: 1- Con agitación motora, hay exageración de los manierismos e irritabilidad con agresividad de palabra, cuando se intenta detenerlos, suelen durar horas o pocos días, se tratan con aumento de antipsicóticos sedativos (olanzapina, aripiprazole, quetiapina) y lorazepam, nunca se deben utilizar incisivos, porque pueden desencadenar rápidamente una catatonia aguda por neurolépticos. Eventualmente se detecta alguna alucinación auditiva de tono desagradable (21) (24). 2- Con inhibición motora en la que se incrementan los manierismos de omisión pueden quedar en mutismo y ya no responder a requerimiento. Negación de alimentos, es la forma más grave por la desnutrición, a veces hay que recurrir a alimentación por sonda nasogástrica. Quedarse parados en un lugar por horas o días, irritándose si se intenta cambiarlos de posición. 3- Que ingresen en un cuadro de catatonia aguda endógena o bien en una catatonia exógena aguda por neurolépticos (37). Casos clínicos Caso A Paciente internado en clínica psiquiátrica, catatonia rígida de más de 30 años de evolución. En ocasiones de presentar brotes, hecho que sucedía dos o tres veces al año, comenzaba con alucinaciones auditivas místicas, aunque nunca nos dijo qué escuchaba. Se colocaba delante de un pino que se encontraba en medio del parque y con una postura extravagante con un brazo en alto señalando el pino, el otro brazo a un costado del cuerpo, la pierna del lado del brazo adelantada, comenzaba un balanceo hacia adelante y atrás, como amenazando al pino gritaba a viva voz “aleluya, aleluya…”. Apartarlo del árbol era difícil, y había que medicarlo con sedativos hasta que pasaba el cuadro. Caso B Paciente que ingresa a la clínica contando en ese momento con 55 años. Tiene noción del comienzo de sus problemas. Tenía una representación obsesiva que se le imponía y significaba que iba a matar a su madre, se angustiaba. Recordaba que subía al techo de la casa y corría alrededor del tanque de agua. Lo interpretaron como una conducta compulsiva en un TOC, y otros como un intento de suicidio. El paciente me decía que en realidad no sabía porque hacia eso, y que luego repitió muchas veces esa conducta sin saber por qué hasta que lo internaron. La internación en la clínica (estaba en un geriátrico) se produce por su inmovilidad, su abulia, al punto que no tomaba líquidos y no se alimentaba si no se le daba prácticamente en la boca, no registrando ningún problema neurológico que le impidiera alimentarse (manierismo de omisión). En tanto lo entrevistaba, contestaba con voz en tono bajo, sin modulaciones, con sílabas átonas. Hipomimia. No tragaba la saliva, por lo que EDITORIAL SCIENS 29

NMC Derito // Urgencias en psiquiatría. Episodios agudos en psicosis orgánicas crónicas cada tanto carraspeaba y se ahogaba, hago que las enfermeras le traigan un vaso de agua. El paciente seguía carraspeando y ahogándose, pero no hacía ningún ademán para tomar líquido. Le sugiero que tome agua, sin negarse, lentamente estira la mano hacia el vaso con una serie de movimientos extravagantes, toma un poco de líquido, lo deja. Al rato comienza a carraspear nuevamente y no toma líquido hasta que se lo ordeno, de la misma forma de antes. El cuadro mejoró con clozapina y lorazepam. La inmovilidad rígida y los manierismos, especialmente de omisión continuaron durante la evolución del cuadro. Caso C Informa la esposa que se casaron jóvenes, menores de 20 años, él trabajaba en un taller mecánico y era cumplidor y tranquilo. Con el tiempo ella notó que se lentificaba en todo sentido, movimientos, pensamiento, reacciones. Adquiría una manera de caminar, como si su cuerpo se endureciera, los médicos no le daban respuesta. Dejó de ir a trabajar porque comenzaba con un arreglo y no podía parar de repetir ciertos movimientos sin poder culminar el trabajo. Si se le increpaba por su estado se irritaba o entristecía, diciendo que no entendía qué le pasaba. Con los años terminó volviéndose totalmente dependiente de su esposa, y como ella tuvo que salir a trabajar, su madre y hermanas también lo cuidaban. Se decide la internación por no poder continuar la atención dada su total dependencia de terceros. Postura rígida, movimientos lentos estilo robot. Hipomimia. Voz de tono bajo monocorde, hablaba con cierta propiedad, pero no podía explicarse como habían pasado todos estos años sin hacer nada, siendo que estaba sano. Decía extrañar a su familia. En la clínica, solía recorrer todos los pasillos en el mismo sentido muchas veces al día, con una marcha torpe, dura y los movimientos del cuerpo sin gracia, rígidos, inexpresivos. Al comer aparecían manierismos de acción. En una oportunidad aparecen alucinaciones auditivas y angustia, por lo que el médico de guardia indica un coctel de antipsicóticos incisivos. El resultado fue que disparó una catatonia aguda por neurolépticos (39). B. Catatonia paracinética o payasesca El nombre de paracinética le fue dado por Kleist, quién observó que la esencia del complejo sintomático, estaba dado por la profusión de movimientos paracinéticos, los pacientes los presentan cuando están en reposo. Son tan notorios si están en actividad y se visualizan mejor si se los estimula o si entran en una excitación aguda, aunque esto último es muy difícil que suceda en estos pacientes. Este cuadro suele instalarse paulatinamente, en forma lenta e insidiosa, sin episodios importantes; muy discretamente van apareciendo los movimientos que se van acompañando de síntomas negativos o de defecto. Al principio, como los movimientos son moderados y solo son notorios en reposo pueden pasar desapercibidos. Básicamente esta enfermedad presenta una desinhibición de los movimientos expresivos y reactivos, que se expresan como decía Kleist (17) “coartados en su intención”, y les imprime la forma paracinética. Los movimientos paracinéticos tienen la característica de predominio de la hipercinesia + rasgos acinéti- 30

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