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Urgencias 6 - Trastornos de la personalidad

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Urgencias en psiquiatría - Trastornos de la personalidad, impulsividad, perversiones

D Rodante, F Rebok //

D Rodante, F Rebok // Trastorno límite de la personalidad las posibilidades de reinternación en un futuro e incluso aumenta el riesgo suicida (29, 30). En pacientes con diagnóstico de TLP, la sugerencia general es evitar la internación (27); sin embargo, muchas veces esto no es posible, siendo necesario en estos casos tener en cuenta si la misma es aversiva o funciona como refuerzo de la conducta para ese paciente (7, 31). En el caso de requerir una internación, se recomienda que la misma sea breve (24 a 72 horas) y considerar si la internación es producto de una conducta respondiente u operante (31-33). La psicoterapia es el tratamiento central basado en la evidencia para este desorden, esté o no presente el factor suicidabilidad (11). Subtipos de trastorno límite de la personalidad Algunos autores hipotetizan subtipos de TLP que pueden ser de utilidad para el psiquiatra clínico (5). Oldham propuso un sistema de subtipificación basado en teorías etiológicas del TLP (34, 35). Este modelo sugiere que los síntomas suicidas (criterio 5) son especialmente prevalentes cuando predomina la desregulación del afecto o del control de los impulsos por sobre los otros síntomas. En la Tabla 1 se enumeran y describen los criterios predominantes en cada subtipo de TLP. Oldham propone 5 subtipos (36): Subtipo afectivo: forma atípica de trastorno del estado de ánimo, moderadamente heredable. Puede presentar conductas o gestos suicidas en respuesta a estresores interpersonales o ambientales, siendo característica la desregulación emocional (34-36). Por todo esto, es importante el diagnóstico diferencial con el trastorno bipolar (TBP) tipo II (37). Subtipo impulsivo: una forma de trastorno del control de los impulsos, en donde el temperamento innato está orientado a la acción; por ejemplo, pacientes con conductas de autolesiones impulsivas como cortes o quemaduras, u otra conducta autodestructiva como abuso de sustancias, atracones, conducta temeraria, promiscuidad sexual, entre otros. Subtipo agresivo: estos pacientes frecuentemente se tornan intensa e inapropiadamente enojados o irritables (38) debido a un temperamento constitucional primario (39) o como una reacción secundaria a un trauma temprano, abuso o negligencia (40). Subtipo dependiente: este subtipo se caracteriza por presentar marcada intolerancia a la soledad. Los pacientes son marcadamente condescendientes, obedientes, aferrados a las relaciones, y con un alto temor al abandono. Estos pacientes suelen ser mayores en edad, y presentarían menor riesgo de suicidio consumado ya que poseen menor número de intentos de suicidio y menor abuso de sustancias (41). Subtipo vacío: los pacientes con este subtipo se caracterizan por una falta de estabilidad en el sentido de identidad (self) o la autoimagen. Describen experimentar una sensación interna de vacío o aburrimiento, y una falta de independencia en la direccionalidad de objetivos propios (5). Los subtipos más frecuentes son el afectivo, impulsivo y luego el dependiente (38). Tratamiento psicofarmacológico del TLP Existe evidencia empírica de psicoterapias efectivas en el tratamiento del TLP (7, 42, 43). Por esto, el tratamiento farmacológico EDITORIAL SCIENS 29

NMC Derito // Urgencias en psiquiatría. Trastornos de la personalidad, impulsividad, perversiones no debe ser nunca considerado de primera línea (44). Por el hecho de que no existe fármaco aprobado para el tratamiento del TLP (45), la farmacoterapia es un tratamiento adyuvante de las intervenciones psicosociales -terapias basadas en la evidencia- (46). El problema surge cuando, como en nuestro medio, la accesibilidad del paciente a este tipo de psicoterapias es sumamente limitada, y se emplean tratamientos psicológicos que no demuestran efectividad en el tratamiento de esta población. Esto último, sumado a la escasísima evidencia disponible y a la ausencia de consenso, hace que el uso de psicofármacos esté ampliamente generalizado en pacientes con TLP (46). Solo el 13% de las personas con TLP no recibe psicotrópicos (47- 49). Algunos estudios reportan que un 78% de los TLP se encuentran en tratamiento farmacológico las ¾ del tiempo durante un período de 6 años, donde el 37% de estos lo están con 3 o más drogas diferentes (50), por lo que la polifarmacia es una estrategia muy difundida para el abordaje de estos pacientes (47-49). En estudios con seguimiento a 16 años, el 71% de los pacientes con TLP permanecen recibiendo psicofármacos, dentro del cual el 35,5% reciben 3 o más (51). Para agravar el panorama, a los pacientes TLP con comorbilidades en Eje I (por ejemplo, trastorno bipolar) se les monitorea con mayor frecuencia los planes farmacológicos, mientras que en los TLP sin comorbilidad se practica un tratamiento por default (49). Por todo lo expuesto, podemos decir que los hábitos de prescripción en la práctica clínica distan de lo hallado por la comunidad científica (52). En 2001, y luego en 2005, la Asociación de Psiquiatría Americana publicó las guías de tratamiento farmacológico del TLP, haciendo hincapié en la utilización de antidepresivos, específicamente inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS), como primera línea de tratamiento para todas las dimensiones sintomáticas de esta población, exceptuando la cognitiva, donde recomienda la utilización de antipsicóticos (11, 53). En 2008, Abraham y Calabrase publican una revisión de la evidencia al respecto, notando que muchos de los estudios con resultados positivos para el uso de ISRS en el TLP tenían serios errores metodológicos. En primer lugar, la cantidad de estudios fueron escasos. La tasa elevada de drop-out (abandono), la eficacia similar entre dos grupos de pacientes en DBT con y sin el antidepresivo, y el hecho de que la mayoría de los pacientes incluidos presentaban comorbilidades con buena respuesta a ISRS, era otras de las limitaciones (54). En 2010, Ingenhoven y cols., intentan clarificar el efecto de antipsicóticos, antidepresivos y estabilizadores del ánimo (EA) sobre dominios específicos en pacientes con trastornos de la personalidad severos, sin mayor énfasis en trastornos del Eje I. Treinta y cinco trabajos controlados aleatorizados contra palcebo (TCR-CP) fueron incluidos en la revisión, y 21 de ellos en un metaanálisis, encontrando que el efecto de los antidepresivos en el ánimo depresivo en ausencia de TDM fue despreciable (55). Los resultados del metaanálisis cuestionan ampliamente la “Guía práctica para el tratamiento de pacientes con trastorno límite de la personalidadde la Asociación Americana de Psiquiatría. Estos no validaron el uso de 30

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