Urgencias 6 - Trastornos de la personalidad

D Rodante, F Rebok //

D Rodante, F Rebok // Trastorno límite de la personalidad ISRS, ni el uso de antipsicóticos típicos, como tampoco la potenciación antidepresivo-antipsicótico típico en la dimensión de descontrol impulsivo-conductual. Además, los antidepresivos fueron desestimados como primera o segunda línea para el control de la desregulación emocional (55). Posteriormente, Cochrane publicó una revisión sistemática respecto a la farmacoterapia en TLP, en donde sugiere que los ISRS deben dejar de ser recomendados como primera línea para el tratamiento de la desregulación afectiva y la conducta impulsiva, ya que existe poca evidencia de que los pacientes TLP se beneficien con el agregado de antidepresivos. Únicamente estarían recomendados en episodio depresivo mayor o trastorno de ansiedad comórbido (56). De sus resultados se desprende la preferencia por estabilizadores del ánimo y de antipiscóticos atípicos (APA) en el manejo farmacológico del paciente TLP (56). Una revisión actualizada realizada por los mismos autores incluyendo trabajos controlados aleatorizados hasta 2015 sostiene y consolida estas recomendaciones, agregando evidencia a favor de ácidos omega 3 (ácido eicosapentaenoico y ácido docosahexaenoico) en el manejo de la desregulación emocional, en la mejoría del funcionamiento global, y en la disminución de la sintomatología depresiva y la suicidalidad (57). Respecto de la dimensión de DE afectiva existe evidencia favorable para divalproato de sodio (VPT), lamotrigina (LMT), topiramato (TPM), y aripiprazol (ARP), olanzapina (OLZ) y haloperidol (HLP). En relación al descontrol conductual, la LMT, TPM y ARP demostraron eficacia. El ARP y la OLZ obtuvieron resultados positivos respecto a la dimensión de DE congitivo-perceptual. Las relaciones interpersonales mejoraron con ARP y VPT, y la patología afectiva asociada (depresión y ansiedad) resultaron en mejoría en los trabajos de ARP, OLZ, TPM, VPT. La psicopatología general mostró mejorías con ARP. No existe evidencia alguna para psicofármacos respecto al miedo al abandono, sentimientos crónicos de vacío (aburrimiento) o alteraciones de la identidad o del self (síntomas severos en TLP). En un ensayo de 8 semanas aleatorizado, doble ciego, controlado con placebo de 2014, Black y cols. compararon 3 grupos de pacientes que cumplían criterios de TLP según DSM IV-TR a los que fueron asignados 150 mg/d de quetiapina XR, 300 mg/d de quetiapina XR y placebo (25). Los participantes tratados con 150 mg/d de quetiapina XR (dosis bajas) tuvieron una reducción significativa en la severidad de los síntomas según la Zanarini Rating Scale for Borderline Personality Disorder en comparación con los que recibieron placebo. Los efectos adversos fueron más frecuentes en los participantes que recibieron 300 mg/d de quetiapina XR (dosis moderadas), siendo este último el grupo que presentó mayor tasa de abandono antes de la finalización del ensayo (25). Teniendo en cuenta la íntima relación propuesta entre subtipo afectivo de Oldham y el trastorno bipolar tipo II, se sugiere el uso de quetiapina (QTP) como primera línea de tratamiento, incluso como psicofármaco de mantenimiento, para este subtipo de TLP (5, 25, 58-60). A modo de resumen, las dimensiones de DE que pueden considerarse objetivos de la EDITORIAL SCIENS 31

NMC Derito // Urgencias en psiquiatría. Trastornos de la personalidad, impulsividad, perversiones farmacoterapia son la emocional, conductual y cognitiva, no así la interpersonal y del sentido del self. El paciente TLP puede beneficiarse de estabilizadores del ánimo o antipsicóticos atípicos. LA DE impulsivoconductual puede requerir de estabilizadores del ánimo, y la DE cognitiva de antipsicóticos atípicos. La elección del fármaco debe realizarse evaluando riesgo-beneficio y perfil de efectos adversos y tolerancia. En la Tabla 2 se describen las principales características de estabilizadores del ánimo y antipsicóticos atípicos en relación a la elección de la terapia farmacológico en el TLP. Las dimensiones de desregulación emocional e impulsivo-conductual presentan mayor riesgo de suicidio y autolesión, por lo TABLA 2 Características de los psicofármacos a considerar en el tratamiento farmacológico del TLP Aripiprazol - Adecuado perfil metabólico. - Coordinada actividad serotonérgica/dopaminérgica. - Posibilidad de producir acatisia. Olanzapina - Perfil metabólico adverso (riesgo de síndrome metabólico). - Perfil sedativo. Quetiapina - Mejoría en psicopatología general. - Perfil sedativo- - Aumento de peso intermedio. - Buena tolerancia a dosis de 150 mg/d. Valproato - Precaución al administrarlo a mujeres en edad fértil. - Incidencia elevada de aumento de peso. Topiramato - Efectos adversos cognitivos que atentan contra la terapia. - Disminución de peso. Lamotrigina - Buena tolerabilidad. - Titulación lenta (en 6 semanas para evitar rash). - Latencia de acción. - Interactúa con anticonceptivos orales. 32