2Farmacoterapia y psicoterapias en los trastornosde ansiedad y depresivos: aspectos neurobiológicosy resultados clínicosSebastián A. Alvano, Mariana C. Moncaut, Luis María ZieherResumenEn los trastornos depresivos y de ansiedad, al igual que en el resto de los trastornos psiquiátricos,diferentes reportes y estudios clínicos avalan que el tratamiento conjunto defarmacoterapia con una psicoterapia adecuada logra mejores resultados que cada una porseparado. Los primeros reportes clínicos han sido sustentados a lo largo del tiempo condiferentes ensayos clínicos controlados. En la actualidad, el entendimiento de los factoresetiopatogénicos y de la neurobiología subyacente a los diferentes trastornos psiquiátricoscomienzan a relevar el sustrato neurobiológico de estos estudios, dejando atrás viejasdicotomías teóricas. En última instancia, los distintos tipos de terapias modulan las áreasy los procesos involucrados en los mecanismos de aprendizaje y memoria. Si bien la mayorcantidad de trabajos presentados fueron realizados con terapia cognitiva o terapia cognitivaconductual (CBT), en la actualidad también se están relevando los sustratos neurobiológicossobre los cuales actuaría la terapia psicoanalítica. Las áreas involucradas, los tiposde memoria y sus procesos de modificación, presentarían algunas diferencias según lamedicación o la terapia utilizada, así como la latencia y el efecto sostenido a lo largo deltiempo.En su conjunto, estos trabajos demuestran que el uso racional de la medicación debeincluir, entre las diferentes variables para tener en cuenta, el uso combinado de terapiafarmacológica con un procedimiento psicoterapéutico.IntroducciónLos avances neurocientíficos, clínicos yfarmacológicos se articulan para unamejor comprensión del uso racional de laterapéutica.Un cuerpo creciente de estudios clínicosy farmacológicos diseñados avalan (ensayosclínicos controlados) en su mayoría, losreportes clínicos previos que demostrabanmayores beneficios con el accionar conjuntode terapias farmacológicas y psicoterapéuticasen los distintos desórdenes psiquiátricos(1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11).A su vez, los trabajos neurocientíficosEDITORIAL SCIENS27
LM Zieher - MC Brió // Tratado de Psicofarmacología y Neurociencia, Volumen II, Trastornos depresivos. Parte II: Farmacología y estrategias terapéuticassobre las variables etiopatogénicas, y elsustrato biológico que subyace a los diferentestrastornos, fundamentan la combinaciónde ambos procedimientos. Los estudiosen los cuadros depresivos y de ansiedadson un ejemplo de esto (12, 13, 14, 15, 16).Las diferentes áreas que conforman lasredes neuronales involucradas en estostrastornos son las mismas, o por lo menosestán muy emparentadas, con aquellas queintervienen en procesos fisiológicos normalescomo el procesamiento emocional yla respuesta al estrés.Las modificaciones en esta red se van aproducir por la interacción gen–entorno,sobre todo con las experiencias tempranasde la vida, donde los circuitos involucradosson altamente plásticos, esto es, capacesde modificar su citoarquitectura y sus funcionesfisiológicas.Así, las transformaciones de los circuitosneuronales por procesos de plasticidadpodrán modificar el pensamiento, la conductay los sentimientos futuros, y seránlas que proporcionan la individualidad decada uno de nosotros (17, 18, 19, 20).Numerosos estudios en humanos, simiosy roedores, revelaron los efectos significativosdel entorno en favorecer, o provocar,una disfunción en los mecanismos de neuroplasticidad,incluyendo tanto el nivelcelular, como el molecular, y modificacionesepigenéticas durante el desarrollo.En el caso de los desórdenes depresivosy de ansiedad, diferentes estudios avalanun modelo de disrupción de la neuroplasticidad,por temor y otros diferentes tipos deestresores, que llevarán a una carga alostática,que contribuye en forma importanteen la fisiopatología de estos trastornos, y esbloqueada o revertida por la medicación(21, 22, 23, 24).Nestler advierte que los modelos animalesno han permitido separar estos dostrastornos. La validación reversa estableceque un modelo de depresión o ansiedad noes válido si no es corregido por la medicaciónen uso; sin embargo, fármacos comolos antidepresivos pueden modificar ambostipos de trastornos (25).La diferencia entre los distintos trastornosdepresivos y de ansiedad estaría dada,por un lado, por las experiencias previas devida y los recuerdos resultantes (que juntocon la predisposición genética afectarán lared previamente mencionada) y, en segundolugar, porque en los diferentes trastornosno intervendrían exactamente las mismasáreas, dentro de la red involucrada, niestas se afectarían con igual fuerza. Seprovocan, así, diferencias disfuncionalespor niveles de sistemas altamente interconectados,y el procesamiento final de estared en conjunto es distinto para cada desorden(12, 13, 17, 18, 19, 20).De esta manera, las variables etiopatogénicasinvolucradas permiten comprenderque en el tratamiento de los diferentestrastornos, si bien la medicación puedeconducir las alteraciones fisiológicas yneuroplásticas a su rango de normalidad ydisminuir la signosintomatología, así comoa facilitar en muchos casos nuevos engramasde aprendizaje y memoria, un tratamientoadecuado debe incluir diferentesprocedimientos psicoterapéuticos (12, 13).Más allá de la mejoría sintomática logradapor la medicación, los abordajes psicoterapéuticosy psicosociales cumplen unpapel central en la mejoría del funcionamientovincular, social y laboral. También,en la disminución del riesgo de recaídas y/orecurrencias a mediano y largo plazo, etapasen las cuales trabajos previos demuestranmenor efecto terapéutico para las benzodiazepinasen los trastornos de ansiedady los últimos estudios farmacológicos discutenla eficacia de los antidepresivos en28
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