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Volumen II-2 - Trastornos depresivos II - 9/2010

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Tratado de Psicofarmacología y Neurociencia: Volumen II Parte 2 Director: Luis María Zieher Editora científica: María Cristina Brió

SA Alvano, MC Moncaut,

SA Alvano, MC Moncaut, LM Zieher // Farmacoterapia y psicoterapias en los trastornos de ansiedad y depresivos: aspectos neurobiológicos y resultados clínicosmiedo a morir (12, 13, 15, 16, 17, 18, 20).La interacción gen–entorno como base etiológica de lostrastornos de ansiedad y depresivosSegún lo mencionado se podrá comprenderque, tanto los factores ambientales,como la predisposición genética desempeñanun papel esencial en el desarrollo delos cuadros depresivos y de ansiedad, ymuy probablemente, con diferente peso, enla totalidad de los trastornos psiquiátricos(17, 18, 21, 22, 23, 29, 30, 31, 32).En este sentido, se debe considerar quedesde diversas disciplinas siempre hanexistido investigadores que intentaron salirde interpretaciones simplificadoras, considerandouna policausalidad en la etiologíade los diferentes cuadros.Dentro de este contexto no podemos dejar deremitirnos a las “Series Complementarias”de Sigmund Freud, quien en su obraLecciones de Introducción al Psicoanálisis(1916-1917), describe estas series, en lascuales explica que la constitución hereditaria,más las experiencias infantiles, componenla predisposición a partir de la cual elvivenciar traumático del adulto puede desencadenarla neurosis (33).Esta línea de pensamiento tiene vigenciaen los científicos más celebres de la actualidad.En una publicación de la serie Nature,Charney, citando a Petronis y Glazier, describe:“Podríamos decir entonces que lo quemás se acepta en la actualidad es quemuchos genes involucrados, y no uno solo,al interactuar con factores evolutivos yambientales –tanto los del "día tras día"como otros más profundos–, provoquenmodificaciones epigenéticas del ADN. Esto,se suma a mecanismos enteramente aleatorios,que pueden conducir finalmentehacia el desarrollo de conductas humanastanto normales como patológicas’’ (31).Por su parte Hen, en otra publicación dela misma serie, señala: “La susceptibilidada un trastorno (en el decurso de la vida)puede determinarse mediante la influenciacombinada de factores genéticos y ambientalesdurante el inicio del desarrollo’’.Los circuitos emocionales son particularmentevulnerables a esos factores durantelos períodos evolutivos tempranos, cuandose elaboran y refinan las conexiones sinápticasy cuando los circuitos cerebrales sonaltamente plásticos.En el mismo artículo, Hen demuestraque, tanto una buena predisposición genética,como un entorno favorable durante eldesarrollo facilitan la resiliencia; es decir,la capacidad de recuperación frente a undaño. Sin embargo, esto no ocurre cuandoa una mala predisposición genética se lesuma un entorno desfavorable (34).Weaver y Meaney demostraron que unbuen cuidado maternal en las ratas durantela primera semana de vida promuevemecanismos epigenéticos a través de loscuales aumenta la expresión de los receptoresa glucocorticoides (GR) hipocampales,lo que lleva a una disminución de larespuesta del eje hipotálamo–pituitario–adrenal (HPA) frente al estrés, con mayorsupervivencia celular, sinaptogénesis yperformance cognitiva. Estos fenómenosno ocurren con un mal cuidado maternal,pero pueden ser revertidos si las crías secruzan y son amamantadas por madrescon buen cuidado (22, 35, 36).En un trabajo reciente, Meaney et al.demostraron que en humanos los niñosabusados alteran la respuesta al estrés deleje HPA y se incrementa el riesgo de suicidio.Los estudios post mórtem mostrarondiferencias en las víctimas de suicidio conhistoria de abuso infantil, en los mecanismosepigenéticos que regulan la expresiónde los GR a nivel hipocampal. Estos hallazgosse correlacionan con los resultadosEDITORIAL SCIENS31

LM Zieher - MC Brió // Tratado de Psicofarmacología y Neurociencia, Volumen II, Trastornos depresivos. Parte II: Farmacología y estrategias terapéuticasprevios en ratas, y demuestran que el cuidadoparental desempeña un papel centralen la regulación epigenética de la expresiónde los GR (36).Zimmermann señala que, tanto los eventosadversos de la vida relacionados conpérdidas o separaciones (como muerte ydivorcio), como la exposición a un eventotraumático, predicen un sustancial incrementoen la incidencia de episodios depresivosentre los sujetos con labilidad familiar,pero no en aquellos sin esta labilidad.Los humanos muestran heterogeneidaden las variaciones individuales de la respuestaal estrés y a la adversidad. De estamanera, los eventos estresantes durante lavida desarrollan solo un riesgo moderadode sufrir depresión (37).El trastorno por estrés postraumático(PTSD) constituye un ejemplo, al igual queotros trastornos psiquiátricos, en el cuallos factores ambientales de riesgo parecenestar modulados por factores genéticos. Eltrastorno solo emerge en el 10 al 20 % delos individuos expuestos al trauma (38).Así, la predisposición genética puede contribuira esta heterogeneidad en la respuesta,ya sea por una menor capacidad derecuperación luego de sufrir una perturbación(resiliencia), o por cambios adaptativosincorrectos después de la exposición alestrés, como la disminución de la neurogénesisy de la concentración del BDNF (Brainderived neurotrophic factor; Factor neurotróficoderivado del cerebro, en español) enel hipocampo, entre otros (21, 22, 32).De esta forma, la interacción gen-entornose encuentra en el centro de la etiologíade este tipo de trastornos, y cada una deestas variables es necesaria, concomitantementecon la otra, aunque raramentesuficiente para poder provocar, por sí sola,un desorden determinado (32, 37).Las variables que entran en juego en laetiología de este tipo de trastorno permitencomprender la importancia del tratamientoconjunto psicofarmacológico y psicoterapéutico.Mientras que la medicación regulalos disbalances fisiológicos y neuroplásticosprovocados por la interacción genentorno,llevando al cerebro a un estadodonde la formación de nuevos engramas deaprendizaje y memoria sean posibles,serán los procesos psicoterapéuticos losque permitan que el paciente module losmecanismos que modifican esos engramas,posibilitándose nuevas experienciasvitales, que a su vez refuercen esa modificación.Por su parte, el conocimiento de lasmodificaciones neurobiológicas subyacentespermite una mayor comprensión delaccionar, tanto de las terapias farmacológicas,como el de las psicológicas. Asimismo,los diferentes reportes y estudios clínicosdiseñados avalan las ventajas del tratamientocombinado (6, 9, 12, 13).Anormalidades neuroanatómicas y fisiológicas relacionadascon la patogenia de los trastornos de ansiedad ydepresivosTal como se ha mencionado, la interaccióngen-entorno opera como causa etiológicapara desarrollar cuadros depresivosy/o de ansiedad; es decir, desenvolviendo lapatogenia al facilitar cambios disfuncionalesdentro de regiones límbicas altamenteinterconectadas. Intentaremos abordar lasprincipales fallas en cada una de estasregiones, así como en las conexiones entreellas (12, 17, 18).Comenzaremos con las alteraciones enla amígdala, como el área capaz de coordinara muchas otras relacionadas con elprocesamiento emocional. En contrastecon las reducciones observadas en la cortezaprefrontal y en el hipocampo de lospacientes depresivos, estudios de imágenesde resonancia magnética funcional32

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