Volumen II-2 - Trastornos depresivos II - 9/2010

SA Alvano, MC Moncaut,

SA Alvano, MC Moncaut, LM Zieher // Farmacoterapia y psicoterapias en los trastornos de ansiedad y depresivos: aspectos neurobiológicos y resultados clínicos(CPFDL), al igual que en las tareas ejecutivasy en la memoria del trabajo (workingmemory), aunque en esta última tambiéninterviene en menor grado la corteza prefrontalsubgenual (13, 31, 40).A su vez, el hipocampo y la CPFDL funcionanen forma cooperativa, y pueden participaren los déficits mencionados.La sección orbitofrontal (superficie orbitaly medial) de la CPF (COF) posee conexionesrecíprocas con la amígdala. La existenciade vías inhibitorias de la COF y de lasregiones ventromediales (rostral y subgenual)del giro cingulado explica el papel dedampening (proceso de atenuar o frenar)de la corteza prefrontal subgenual sobre laamígdala. En particular, el papel de lasáreas 24 y 25 de Brodman (corteza cinguladarostral y subgenual) que tienen conexióndirecta con la amígdala y están afectadasen la depresión.También, indirectamente la PFCDL, filogenéticamentemás nueva, inhibe a laamígdala, a través de la modulación de lascortezas ventrales y mediales (más antiguasfilogenéticamente). Todo ello en suconjunto conlleva a una desinhibición conincremento continuo de la actividad amigdalinay aumento de la reactividad emocional.Por su parte, las conexiones inhibitoriasde la amígdala que vuelven a la PFCtienden a volver deficitario el control de laemoción.El depresivo agudo tiene disminuida la funciónde la CPF, posiblemente a punto de partidade la aumentada reactividad amigdalina.Estos hechos quedan confirmados porestudios de PET y fMRI en sujetos sometidosa tareas de control ejecutivo como deworking memory, que son deficientes en ladepresión, fenómeno que es aún más marcadoen la PFCDL izquierda, según se hacorroborado también en estudios de EEG(13, 27).El estrés agudo afecta la plasticidadsináptica en la proyección de la amígdala ala corteza prefrontal, en ambos sentidos.Así, la CPF es hipoactiva en la depresión, yla potenciación de las vías excitatoriashacia esta se encuentran disminuidas.Contrariamente, la amígdala es hipertróficae hiperactiva en la depresión, y los inputshacia esta, provenientes de la CPF, aumentanesta hiperactividad, ya que el estréspuede cambiar los mecanismos habitualesde LTD (depresión a largo plazo) a LTP(potenciación a largo plazo) (21, 23).De esta manera, existe una importantemodulación recíproca entre la amígdala, laCPF y el hipocampo, que desempeñará unpapel preponderante en la fisiopatología delos cuadros depresivos y de ansiedad.Factores genéticos o del entorno puedenafectar a cualquiera de las tres áreas y lainteracción entre ellas, generando lasvariaciones individuales, y las alteracionesen el procesamiento de la información, quepueden llevar a los síntomas observados enlos diferentes trastornos de ansiedad.Distintos desórdenes de ansiedad fueronasociados con un aumento de la actividadde la amígdala y con una reducción de laneurogénesis hipocampal (hecho que se harelacionado con una más rápida respuestaal miedo aprendido). En el PTSD, por ejemplo,se observó tanto un aumento de la respuestade la amígdala como una disminucióndel volumen del hipocampo. A travésde los trabajos de Gross y colaboradores,en 2004, se postula que, en los pacientescon PTSD, el volumen hipocámpico reducidoes un cuadro preexistente que determinala susceptibilidad de sufrir el trastorno.En sentido inverso, se piensa que en ladepresión la disminución del volumen delhipocampo sería una consecuencia deldesorden, sobre todo cuando es repetitivo,aunque en este trastorno el proceso noEDITORIAL SCIENS35

LM Zieher - MC Brió // Tratado de Psicofarmacología y Neurociencia, Volumen II, Trastornos depresivos. Parte II: Farmacología y estrategias terapéuticasestá del todo dilucidado.Estas correlaciones indicarían que tenerun hipocampo pequeño aumenta la predisposiciónhacia el estrés ambiental. A suvez, la reducción de esta área, que seobserva en diferentes desórdenes, no seproduciría solamente por factores genéticos,sino también estará influida por variablesambientales.También la inhabilidad de la CPFm enregular la respuesta amigdalina, puedefacilitar la aparición de cuadros de ansiedad(13, 38).Investigaciones realizadas con sereshumanos y con roedores demuestran quelos sistemas neurales que almacenanrecuerdos inconscientes, implícitos, concarga emotiva, son diferentes de los quegeneran los recuerdos de sentimientosconscientes y explícitos.La lesión selectiva de la amígdala impideque un estímulo con carga emotiva susciteuna respuesta emocional, sin afectar lamemoria explícita. Por su lado, las lesionesdel hipocampo, el parahipocampo y/o lascortezas de asociación producen una alteraciónclara de la memoria declarativa,consciente. En el ejemplo anterior afectarála capacidad de recordar el contexto en quese produjo el estímulo.Así, mientras que un área interviene en lamemoria del hecho aversivo (hipocampo),la otra desempeña un papel central en laexperiencia productora del miedo (amígdala).La amígdala, entonces, ejercería unpapel fundamental en ciertos tipos dememoria implícita (no declarativa), interviniendoen los recuerdos vinculados altemor, los que puede conservar toda lavida, y en el procesamiento inconsciente delos indicios del miedo (12, 15, 16).La amígdala desempeña un papel centraltanto en el temor innato, como en el temoraprendido, que es, según demuestran lostrabajos del Premio Nobel Eric Kandel, uncomponente crucial del pánico, del trastornopor estrés postraumático (PTSD), de lasfobias y de otras formas de ansiedad, comose verá en la segunda parte de este trabajo(15) (16).Pero la amígdala no es la única áreaimplicada en el miedo condicionado; ya quecuando recibe un estímulo emocional surespuesta es regulada tanto por la CPFmedial (CPFm), como por el hipocampo. Elhipocampo está involucrado en el procesamientode la situación o contexto que despiertamiedo, y brinda, así, la informaciónque determina que la respuesta sea diferentefrente a una situación de miedo real oimaginaria.La CPFm, por su parte, es central enregular el grado por el cual la amígdalaexpresa la respuesta al miedo; es decir quela misma ajusta la reacción de miedo enrespuesta a la condición de cambio ambiental,e interviene también en su extinción del(el proceso por el cual un estímulo condicionadopierde su propiedad de despertarmiedo cuando no predice un daño duranteun largo período). Los estudios de LizPhelps confirmaron el papel del hipocampohumano en el procesamiento contextualdel estímulo de miedo; mientras que lostrabajos de Le Doux demostraron que laactivación de la CPFm humana puede estaralterada durante su extinción (13, 38).Por su parte la “fatalidad”, observabledurante los cuadros depresivos, sería elresultado de la incapacidad de modificar lavisión negativa que han dejado vivenciasprevias adversas. Beck, quien si bien proveníadel psicoanálisis fue uno de los precursoresde la terapia cognitiva, postuló que elestado de ánimo depresivo es una consecuenciade la alteración cognitiva que describióen una tríada formada por la visiónnegativa o fatídica del paciente depresivo36