Volumen II-2 - Trastornos depresivos II - 9/2010

SA Alvano, MC Moncaut,

SA Alvano, MC Moncaut, LM Zieher // Farmacoterapia y psicoterapias en los trastornos de ansiedad y depresivos: aspectos neurobiológicos y resultados clínicospuede trazar una división estricta, ya quediferentes áreas y procesos estarían involucradosen distintas clases de psicoterapias.La CBT es menos dependiente de la tomade conciencia, e involucra principalmenteel aprendizaje implícito, los mecanismos deextinción y los sistemas neurales implicadosen estos procesos. Por su parte, en laterapia psicoanalítica, que presenta menorcantidad de trabajos clínicos, desempeñaríanun papel central la memoria de trabajo,la memoria declarativa (especialmentela episódica), los procesos de reconsolidación,y las áreas y los circuitos relacionados,aunque en este tipo de psicoterapiatambién se modificaría, aunque más lentamente,el aprendizaje implícito.Como ya se dijo, el paciente depresivopresenta disminuida la función de la CPFcon una reactividad amigdalina aumentada.En el trabajo publicado en Nature ReviewsNeuroscience, de Rubeis demostró, medianteestudios de tomografía por emisión depositrones (PET) y de imágenes por resonanciamagnética funcional (fMRI), que laCBT opera por aumentar la función de laFIGURA 3La hiperactividad de la amígdala ↓ la función o la eficienciade la CPF.CPF, y provoca un efecto top down que disminuyela actividad amigdalina. Por su parte,la medicación antidepresiva opera másdirectamente al disminuir la actividad de laamígdala y, en el hipocampo, al provocarun efecto botom up (27).De esta manera, ambos tipos de tratamientoconducen a la normalización defunciones corticolímbicas. Sin embargo, elefecto duradero de la CBT se debería a suactividad sobre la CPF, a través de la cualse facilitan los mecanismos de extinción, alconformar un “modelo cognitivo” capaz decorregir el pensamiento maladaptativo (locual requiere la operación activa de la CPF),y construir nuevos habilidades (skills).Estos hechos determinan la importanciade prestar atención a la evolución temporalde los aspectos cognitivos y emocionales,no solo durante las etapas iniciales del tratamiento,sino también en el largo plazo.Controlar cognitivamente las reaccionesemocionales prepotentes que generan losaspectos negativos de la sintomatologíadepresiva a largo plazo, ayuda a “acomodarlas creencias y los sentimientos a nuevas evidencias”,con efectos largamente duraderos.Según lo mencionado, el hecho de que laCPF subgenual (corteza cingulada anterior–CCA-: área 24 de Brodmann, y CPF orbitomedial–CPFOM-), que habitualmente, através de vías inhibitorias, atenúa o frena(dampening) la actividad amigdalina, presenteuna actividad disminuida, puede predeciruna buena respuesta a CBT. Por suparte, una actividad aumentada de lamisma puede predecir una mejor respuestaa la medicación antidepresiva.También los pacientes adultos que reportantrauma en edades tempranas de la vidaresponden mejor a CBT.En el futuro, determinados endofenotipospodrían ser herramientas de valor pronósticoen la selección de CBT o de medicaciónEDITORIAL SCIENS49

LM Zieher - MC Brió // Tratado de Psicofarmacología y Neurociencia, Volumen II, Trastornos depresivos. Parte II: Farmacología y estrategias terapéuticasantidepresiva (27).Si bien para la terapia psicoanalítica lacantidad de trabajos básicos y clínicos esescasa, el hecho de que requiera, entreotras condiciones, de la toma de conciencia,y que trabaje facilitando los mecanismosde evocación, ha permitido hipotetizarsobre los sustratos biológicos que podríanestar en juego.Prestigiosos neurocientíficos como JosephLeDoux, Eric Kandel, Patricia GoldmanRakic y Michael Gazzaniga, han relacionado,por lo menos en parte, la toma de concienciacon la memoria de trabajo o workingmemory (WM). Este tipo de memoriase encuentra afectada en pacientes depresivosgraves (27).Más allá de la definición práctica de estetipo de memoria, como una memoria decorto plazo crucial para planificar y ejecutar,la misma abarcaría mecanismos complejos,que requieren de la coordinación deinformación sincronizada a través de diferentesregiones cerebrales (13). AlanBaddeley, quien en 1986 desarrolló la ideade WM, sugirió que este tipo de memoriaintegra momento a momento las percepcionesa través del tiempo, las ensaya, y lascombina con la información guardadasobre la experiencia, las acciones y losconocimientos pasados (15).De esta manera, la WM puede procesarinformación de diversas fuentes, permitiendoque la información sea comparada,contrastada, integrada, y cognitivamente utilizadapara las funciones ejecutivas. Paralograr estas operaciones mentales, la WMdebe permitir guardar la información temporariamente.En consecuencia, esta memoriaes crucial para muchos aspectos, aparentementesimples, de la vida cotidiana, comollevar adelante una conversación, añadiruna lista de números, o conducir un automóvil,así como para otras actividadesnotablemente más complejas (13, 20).Diferentes áreas de la CPF intervienen enWM. La parte de la CPFm correspondientea la CCA fue involucrada en las funcionesejecutivas; en cambio la CPF ventral –CPFV–especialmente la COF interviene en la WMbrindando la información emocional. Peroes la CPF lateral –CPFL–, filogenéticamentemás nueva, ya que solamente está presenteen los primates, la mayor regiónimplicada en la WM. Su desarrollo confiereuna característica única a la cognición delos animales superiores, ya que permite laintegración con diferentes funcionesenvueltas en áreas mediales y ventrales.Por ejemplo, animales inferiores, como lasratas, pueden emplear almacenamientostemporarios, especialmente sobre informaciónemocionalmente relevante, y tambiénpueden focalizar la atención en determinadosestímulos, pero están más limitadosque los primates para categorizar elmundo, discriminar entre diferentes estímulosy eventos, relacionar o asociar unacosa con otra on line, y usar el resultado deese análisis cognitivo para guiar la resolucióndel problema y la decisión que convienetomar (13).La idea de que el lenguaje embellece laWM, y hace la conciencia humana única,tiene alguna relación con la noción deMichael Gazzaniga, quien fue el tutor de latesis doctoral de LeDoux, y autor del libroEl pasado de la mente. La esencia de lateoría interpretativa de Gazzaniga es quenuestro conocimiento consciente de quiénessomos depende de la interpretaciónlingüística que hacemos de nuestras experienciasprevias. Hecho que está relacionadocon la noción de una narrativa o concienciaconstruida de sí mismo. De estamanera, la emoción desempeña un importantepapel en la teoría de la conciencia deGazzaniga y, a su vez, la conciencia, en la50