Tratado de Psicofarmacología y Neurociencia Volumen VII
Adultos mayores, una población vulnerable
A Kabanchik //
A Kabanchik // Actualización y generalidades del uso de psicofármacos en geriatría dicos, IECA es de elevada frecuencia aumentando el riesgo de toxicidad. Con los diuréticos tiazídicos aumenta el riesgo de cambios electrolíticos debido al mayor transporte intracelular de litio y a la reposición intracelular de sodio y potasio. También se deben considerar las interacciones con alcohol, metronidazol, tetraciclinas, metilxantinas, y la potenciación con carbamacepina y ácido valproico. Sus efectos adversos son: temblor fino, poliuria, disfunción sinusal cardíaca con prolongación del intervalo PR, cambios en el segmento ST, depresión de onda T, irritabilidad neuromuscular, alteración de la conciencia, confusión. Su discontinuación favorece las recaídas, más de la mitad de los pacientes adultos mayores que discontinúan el tratamiento con litio sufren recaídas (18). No debe prescribirse litio en pacientes añosos que carecen de red social que controle su estado de salud general, hidratación y salud mental. Ensayos controlados sobre efectos adversos del litio (Li) en adultos mayores Young R, evaluó diferentes estudios sobre efectos secundarios del Li en adultos mayores (19) entre ellos cita: (20) 23 pacientes entre 50 a 84 años TBP 82 %, UP 9 %, otros 9 %. Presentaron efectos secundarios menores comparados con los más jóvenes, el síntoma más frecuente fue el temblor fino. (21) 81 pacientes, promedio 63 años, BPI: 74, BPII: 7, 13 presentaron toxicidad neurocognitiva con Li. (22) 37 pacientes, entre 60-78 años BP: 25, UP 12: presentaron temblor el 40 % de los pacientes. (23) 148 pacientes entre 65- 85 años. BP: 83, UP: 57, otros: 7, 32 % recibieron tratamiento con hormona tiroidea por TSH elevada. (24) En un estudio comparativo con 5340 pacientes mayores de 65 años, con T del estado de ánimo, las tasas de hospitalización por delirium a los 8 años fueron equivalentes entre los pacientes tratados con litio o valproico. (25) En otro estudio comparativo Litio/lamotrigina en 98 pacientes entre 55-82 años, Li 750 mg/día, LMT 240 mg/día, los efectos adversos del Li fueron: apraxia, temblor y amnesia. Con LMT: dolor de espalda, cefaleas. Divalproato de Na; Mg, Ác. Valproico Han demostrado eficacia similar al litio en el tratamiento de la manía aguda. En un estudio comparativo (24) con 5340 pacientes mayores de 65 años, con T del estado de ánimo, las tasas de hospitalización por delirium a los 8 años fueron equivalentes entre los pacientes tratados con litio o valproico. Es una droga de 1ra línea aprobada por FDA desde 1995. También indicada en la profilaxis de cicladores rápidos y episodios mixtos. Es bien tolerado en adultos mayores con trastorno bipolar (26). En Canadá (Ontario) la prescripción de valproato superó a las sales de litio en pacientes ancianos (19). Presenta un discreto efecto inhibidor enzimático en el nivel de EDITORIAL SCIENS 29
LM Zieher - M Zorrilla Zubilete // Tratado de Psicofarmacología y Neurociencia, VolumenVII. Adultosmayores, una población vulnerable CYP2D9, potencia otros psicofármacos, puede interaccionar con FBT y otros antiepilépticos. Potencia la hepatotoxicidad de otras drogas. Ej.: carbamacepina, paracetamol, los AINES desplazan al valproato de su unión proteica aumentando la fracción plasmática libre. Presenta riesgo de hemorragias en pacientes anticoagulados (27) debiendo tenerse en cuenta que en este grupo etario la anticoagulación es de alta frecuencia. La semivida de eliminación de AVP a mayor edad puede prolongarse (28). La asociación litio/valproico fue declarada beneficiosa en pacientes ancianos con respuesta parcial al litio (29, 30). La asociación puede ser útil en ancianos BP cicladores rápidos (29, 31). Las dosis iniciales en adultos mayores será de 125 mg 2 veces al día pudiendo incrementarse lentamente si es necesario, dosis máxima 1250 mg/día que se corresponde con un nivel plasmático de 50 ug/ml., con monitoreo de la función hepática, ya que la droga induce cambios enzimáticos sumados a los cambios funcionales hepáticos por la edad. La capacidad de eliminación del divalproato en los ancianos se encuentra disminuida en comparación a los pacientes jóvenes. Efectos adversos: temblor, sedación, alteraciones en la marcha, malestares abdominales. Ensayos controlados sobre efectos adversos de valproato en adultos mayores Young (19) halló los siguientes estudios: (32) 13 pacientes entre 66-77 años BP, con dosis media de 1000 mg/día de valproico como efectos secundarios: 8 % delirium, 23 % temblor, 15 % ganancia de peso, 38 % sequedad de boca. (33) 35 pacientes entre 65 - 85 años. BP, dosis media 750 mg/día: 6 % sedación, 3 % confusión, 6 % náuseas, 1 leucopenia transitoria. (34) 21 pacientes entre 60-82 años BP dosis media 1405 mg /día: 10 % sedación. (35) 39 pacientes entre 60 - 86 años BP con dosis media 1029 mg/día: 5 % sedación, 3 % alteración del habla, 3 % náuseas, 1 confusión, 1 ataxia,1 diarrea, 1 exantema (36). En un estudio aleatorio controlado con placebo, doble ciego y valproato, los pacientes ancianos con demencia y síntomas maníacos presentaron una tasa de interrupción del tratamiento del 22 % durante el inicio de este con dosis mayores de 15 mg/kg debido a efectos adversos fundamentalmente sedación. Carbamacepina: se indica en la manía aguda, en el mantenimiento, en cicladores rápidos y en episodios mixtos. Es una droga de 2da línea en pacientes bipolares. Se metaboliza en hígado, sus metabolitos tienen actividad farmacológica, el clereance depende del CYP 450, induce la actividad de CYP 3A4 y 2C, autoinduce su propio metabolismo. Contraindicada en la insuficiencia hepática severa, bloqueo aurícula-ventricular, y antecedentes de agranulocitosis. 30
